穴位注射治療周圍性面癱有效性的Meta分析

謝少華， 劉佩慧， 馬慶韜， 易瑋

（廣州中醫藥大學，廣東廣州 510006）

周圍性面癱（peripheral facial paralysis）又稱“特發性面神經麻痹”“貝爾麻痹”，是常見的、多發的神經系統疾病[1]。西醫認為該病多由病毒感染、自主神經功能不穩或受寒等引起，使莖乳孔內發生非化膿性炎癥，面神經主干受卡壓而引起面癱[2]。國外報道[3]稱不同人群發病率約為11.5 ～53.3/10 萬人。該病多為急性起病，臨床主要表現為單側面部表情肌癱瘓，如受累側皺眉、閉目、鼓腮、閉唇和示齒無力，可表現為額紋變淺，閉目不全，鼻唇溝變淺，口角歪斜等。少數患者可有頰部和口唇不適感。當出現瞬目減少、閉目不攏時，可繼發同側的角膜或結膜損傷[1]。研究[4-5]發現，面神經麻痹引起的面容改變降低了患者的言語溝通能力和情感的有效表達，對患者的社會心理健康、人際交往均產生了負面的影響。本病在祖國醫學中屬于“口癖”“吊線風”范疇，《諸病源候論·風口?候》記載：“風邪入于足陽明、手太陽之經，遇寒則筋急引頰，故使口喎僻。”雖無明確提出面癱的概念，但對其病因、癥狀都作了詳細描述。

中醫治療周圍性面癱方法眾多，包括中藥、針灸、刺絡拔罐、穴位注射、理療等。近年來，穴位注射治療周圍性面癱也累積了一定的臨床經驗，相關的臨床研究文獻也在逐年增加，但由于臨床治療中取穴、用穴數量不一，選用藥物也不盡相同，導致療效具有差異性。目前，國內亦鮮見穴位注射治療周圍性面癱的Meta 分析公開發表。因此，本研究收集穴位注射治療周圍性面癱的臨床隨機對照試驗，對納入文獻進行偏倚風險評估及質量評價，采用Meta 分析方法評價穴位注射治療本病的有效性，以期為臨床提供更確切全面的依據。

1 資料與方法

1.1文獻檢索來源與策略

通過計算機檢索中國生物醫學文獻光盤數據庫（CBM）、中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方資源數據庫（Wanfang）、維普中文期刊數據庫（VIP）、The Cochrane Library、PubMed、EMbase 等數據庫。檢索時限均為從數據庫建庫至2019 年6月19 日。中文檢索詞包括：“穴位注射”“水針”“周圍性面癱”“面神經炎”“面神經麻痹”“貝爾麻痹”。英文檢索詞包括：“point injection”“acupoint injection”“peripheral facial paralysis”“facial palsy”“facial neuritis”“Bell’s Palsy”。根據不同數據庫情況采取主題詞和自由詞相結合的方式進行檢索，以確保檢索的全面性和完整性。經過多次預檢索后確定檢索策略。

1.2文獻納入標準

1.2.1 研究對象

納入對象為周圍性面癱患者，診斷明確，診斷標準不限，排除外傷性面神經損害或腫瘤因素引起的周圍性面癱，且患者的病程、病例來源、性別、年齡等不受限制。

1.2.2 研究類型

以穴位注射治療周圍性面癱的臨床隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCT），語種限定為中、英文，無論是否使用盲法或隱蔽分組。

1.2.3 干預方法

治療組采用穴位注射或穴位注射結合其他治療方法，對照組采用非穴位注射療法治療。干預時間不限。

1.2.4 結局指標

主要結局指標為臨床療效總有效率，總有效率（p）=（N痊愈+N顯效+N有效）/N總例數×100%。次要結局指標為Sunnybrook 面神經評定系統、Hous-Brackmann 面神經分級量表、Bell 氏麻痹十項計分法、面部殘疾指數評分、面癱Port-mann評分等。

1.3文獻排除標準

（1）非RCT試驗；（2）重復發表的文獻；（3）干預對照與納入標準不匹配；（4）研究數據不完整的文獻；（5）無法獲取原文的文獻；（6）動物實驗類文獻；（7）文獻綜述；（8）個案報道、會議論文、臨床經驗、學術理論探討、評價類文獻等。

1.4文獻篩選和資料提取

1.4.1 文獻篩選

文獻檢索結束后，運用Note Express 軟件對導入的題錄進行批量管理，由兩位評價員獨立對文獻進行分析、篩選并交叉核對。首先排除重復發表的文獻，閱讀標題和摘要后篩選出可能符合納入標準的文獻，再通過閱讀全文進一步篩選出符合研究目的的文獻。若兩名評價員產生分歧則通過雙方討論或由第三方仲裁解決。

1.4.2 資料提取

最終納入的文獻應用Excel 軟件提取有效數據和信息，包括：①一般資料：作者、題名、發表時間；②干預手段：研究設計方案、樣本量、療程；③偏倚風險資料：隨機分配方法、分配隱藏、盲法、隨訪/失訪情況；④其他資料：不良反應、結局指標等。將以上項目繪制成表格。

1.5納入研究的質量評價

根據Cochrane handbook 5.3.0 推薦的RCT 文獻質量評價工具評估納入研究的偏倚風險，內容包括以下幾個方面：（1）選擇偏倚：隨機序列的產生、隱蔽分組；（2）實施偏倚：實施者和參與者雙盲；（3）測量偏倚：結局評估中的盲法；（4）失訪偏倚：不全結局數據；（5）發表偏倚：選擇性結局報告；（6）其他偏倚來源。共分為“Low risk”“Unclear risk”“High risk”3 個等級。針對上述內容，由2名研究者根據納入RCT的具體描述獨立完成分析評價，若有分歧則通過雙方討論解決或由第三方研究者協調解決。最終由Review Manager 5.3軟件生成質量評價結果。

1.6統計方法

應用國際循證醫學協作網提供的Review Manager 5.3 軟件對納入的研究進行統計學分析。計數資料（二分類變量）采用優勢比（Odds Risk，OR）及其95%可信區間（Confidence Interval，CI）表示；計量資料（連續性變量）選取均數差（Mean Different，MD）及其95%CI 表示；采用χ2檢驗納入研究結果間的異質性（檢驗水準為α=0.1），異質性大小根據I2定量判斷。若各研究結果之間存在同質性（P＞0.1，I2＜50%），選取固定效應模型進行分析；若研究結果之間存在異質性（P＜0.1，I2＞50%），則采用隨機效應模型進行分析。對于明顯的異質性，采用排除樣本量小、質量低的文獻，重新評價的方法進行亞組分析或敏感性分析，以檢測結果的穩定性。對潛在的發表偏倚，應用“倒漏斗圖”（Funnel Plot）進行判斷。

圖1 文獻檢索與篩選流程圖Figure 1 Flowchart for the literature searching and screening

2 結果

2.1文獻檢索及篩選結果

共檢索得到758 篇文獻。其中包括中文文獻717篇，英文文獻41篇，經過3次篩選后最終納入8篇文獻，均為中文文獻。文獻檢索及篩選流程見圖1。

2.2納入研究的基本特征

最終納入的8 篇文獻中，累計樣本量594 例。其中，治療組共298例，對照組共296例。治療組均為穴位注射聯合其他療法治療周圍性面癱，其中5項研究[7-8，10-12]采用了穴位注射+單純針刺治療周圍性面癱，其余3 項研究[6，9，13]采用穴位注射+其他療法。對照組中，5 項研究[7-8，10-12]以單純針刺為對照，1項[6]研究對照組為電針治療，1項[9]為針刺+超短波治療，1 項[13]為針灸+心理治療。納入文獻基線水平均可比，結果見表1。

2.3納入研究的偏倚風險評估

納入研究的偏倚風險評估結果如下。①隨機序列的產生：6 項研究[7-11，13]采用隨機數字表法，1項[6]采用隨機排列表法，1 項[12]采用抽簽法，因此，均評定為低風險；②分配隱藏：僅有1 項研究[8]提及信封法，故評定為低風險；2項[10，13]按就診順序分組，5 項[6-7，9，11-12]未明確提及分配隱藏設計，因此均評為高風險；③盲法：僅有1 項[9]研究提及對實施者和參與者的盲法，1 項[8]提及對結局評價實施盲法，故評定為低風險；其余6 項[6-7，10-13]均未提及盲法，均評定為高風險；④資料完整性及選擇性報告：納入研究均無缺失數據、選擇性報道，故評定為低風險；⑤不良事件：8項研究均無記錄不良事件。結果見圖2、圖3。

2.4穴位注射治療周圍性面癱療效的Meta分析

2.4.1 有效率

對穴位注射治療周圍性面癱總有效率進行異質性檢驗，納入的8篇文獻均報告了有效率。異質性檢驗χ2=1.88，P=0.97，I2＜0.50，說明納入文獻同質性較高，故使用固定效應模型進行分析。合并效應量OR=4.41，95%CI為[2.42，8.02]，Z=4.85，差異有統計學意義（P＜0.01），提示穴位注射治療周圍性面癱有效率高于對照組。結果見圖4。

表1 納入文獻的基本特征Table 1 General data of the included studies

圖2 納入研究的偏倚風險比例圖Figure 2 Distribution of bias risk of the included studies

圖3 各納入文獻偏倚風險情況分析Figure 3 Analysis of the risk of bias in each included literature

圖4 穴位注射治療周圍性面癱有效率的森林圖Figure 4 Forest plot of effective rate of acupoint injection treatment for peripheral facial paralysis

2.4.2 治愈率

納入的8項研究均報告了治愈率，異質性檢驗P=0.86，I2=0%，有同質性，采用固定效應模型分析。效應量OR = 2.50，95%CI 為[1.73，3.63]，Z=4.84，2 組差異具有統計學意義（P＜0.01），表明穴位注射治療周圍性面癱的治愈率高于對照組。結果見圖5。

圖5 穴位注射治療周圍性面癱治愈率的森林圖Figure 5 Forest plot of curative rate of acupoint injection treatment for peripheral facial paralysis

2.4.3 敏感性分析

納入的8 篇研究中，排除偏倚較高[9]、樣本量較少[7]（N＜30）的文獻，重新進行效應量合并。排除后結果顯示倒漏斗圖基本對稱，考慮發表性偏倚不大。χ2=1.15，P=0.95，I2＜0.50，同質性高，故使用固定效應模型。合并效應量OR = 4.19，95%CI 為[2.08，8.45]，Z=4.00，差異有統計學意義（P＜0.01），表明穴位注射組治療可能優于對照組。結果見圖6。

2.4.4 亞組分析

根據干預措施的不同，對納入的5個RCT[7-8，10-12]進行進一步的亞組分析。5個研究為穴位注射聯合單純針刺與單純針刺比較，各試驗同質性好，P=0.96，I2＜0.50，故采用固定效應模型。合并效應量OR = 5.44，95%CI 為[2.37，12.47]，Z= 4.00，差異有統計學意義（P＜0.01），表明穴位注射聯合單純針刺治療的有效率優于單純針刺治療。結果見圖7。

2.4.5 發表偏倚分析

Meta 分析的每一過程都可能產生偏倚，以發表性偏倚為主。本研究以8 項研究的OR 值為橫坐標，以標準誤（比數比OR的對數）為縱坐標繪制漏斗圖。各個研究效應的漏斗圖見圖8。散點在垂直線兩側基本對稱，僅有1篇文章離散度較大，提示存在發表偏倚的可能性小。但由于本研究納入文獻數量較少且文獻質量不高，因此，不能排除存在發表偏倚的可能。

2.5安全性分析

安全性方面，穴位注射治療帶來的不良反應缺乏相關報道，需要更多臨床試驗進行報告總結。納入的8篇文獻均未報道穴位注射治療的不良反應，表明穴位注射或聯合其他治療方法治療周圍性面癱具有較高的安全性。

圖6 穴位注射治療周圍性面癱敏感性分析森林圖Figure 6 Forest plot of sensitivity analysis of acupoint injection treatment for peripheral facial paralysis

圖7 穴位注射聯合單純針刺與對照組治療周圍性面癱有效率比較的森林圖Figure 7 Forest plot of comparison of the effective rate for the treatment of peripheral facial paralysis in acupoint injection combined with simple acupuncture group and control group

圖8 發表性偏倚漏斗圖Figure 8 Funnel plot of publication biasis

3 討論

本研究共納入8篇穴位注射治療周圍性面癱的臨床隨機對照試驗，采用循證醫學的方法進行Meta分析。結果提示：（1）穴位注射治療周圍性面癱在改善臨床癥狀方面，總有效率、治愈率均優于對照組；（2）穴位注射組治療周圍性面癱的臨床療效優于單純針刺組。

目前，關于穴位注射治療周圍性面癱的臨床報道較多，文獻量也呈逐年遞增的狀態，說明該法日益受到臨床研究者的關注和重視。然而，本研究雖對主要中英文數據庫進行全面檢索，但最終納入的文獻均為中文文獻，研究對象均為單一中國人，缺乏多中心、跨區域聯合研究，故結論可能對人群的普遍適應性有所欠缺。且本研究所納入的大多為非核心期刊文獻，質量普遍偏低，方法學描述不足或運用較少，以上因素均在不同程度上影響本研究的論證強度和代表性。通過總結分析，本研究在納入文獻的方案設計、干預措施、風險評估、結局指標、隨訪環節等方面，仍存在著以下問題：①納入的文獻中僅有2篇文獻采用了盲法，其中1篇文獻只實施了干預者與受試者雙盲，另一篇文獻僅對結果評價者施盲，其余文獻不清楚是否實施盲法，盲法的缺失可能造成結果的可信度不高。由于穴位注射的特殊性，難以施盲，故造成盲法的破壞；但今后可以做到結局評估中的盲法，以提高研究質量。②研究對于分配隱藏的選擇、操作過程描述較少，只有1篇文獻具體描述為以密封不透光的信封進行隨機分組，其余或以入院順序，或以就診日期進行編號、分組的方法容易造成偏倚。③未進行隨訪。部分周圍性面癱患者容易出現癥狀反復發作，臨床稱之為復發性面癱，故對其進行隨訪顯得尤為重要。而現有研究僅對近期療效進行評價，未提及隨訪情況，對于復發率及遠期療效缺乏觀察統計，故無法判斷其在減少復發率及遠期療效方面的優勢，可能導致對該結果認識的片面性。建議在研究設計方案中加入隨訪觀察，以驗證穴位注射治療該病的長期療效。④納入的多篇文獻均未按病程或疾病分期（急性期、靜止期、恢復期）進行分層隨機，在試驗設計方面不夠嚴謹，不完全符合循證醫學的要求，容易造成臨床數據的高異質性和高陽性率。且研究者多愿意發表陽性結果，往往忽略陰性結果，從而增加了結果的不可靠性。⑤納入的文獻均為小樣本研究，樣本量普遍偏少，存在檢驗效能不足，且結局指標不全面、不統一，部分文獻僅以總有效率來評判療效，受評價者主觀因素影響，本次研究結果存在一定的偏倚風險。

基于當前臨床證據，穴位注射在治療周圍性面癱療效方面具有一定的優勢，且療效優于單純針刺療法，在臨床上值得進一步的推廣和應用。但由于本研究存在著對文獻篩選和評價無法完全消除主觀因素、評價標準不統一、方法學運用不恰當或描述缺失等不足，從而使本次系統評價的可靠性降低，存在偏倚風險。鑒于此，目前仍需要更多設計嚴謹、大樣本、多中心、高質量的隨機對照試驗進一步證實本研究結果，同時應進行嚴格的隨訪，關注遠期療效，著眼于提高周圍性面癱患者的生活質量，為穴位注射治療本病提供更加可靠的循證依據，造福廣大罹患此疾病的人群。