3g/L玻璃酸鈉聯合角膜繃帶鏡在翼狀胬肉切除術后早期的應用

王阜蕾，朱海峰

0 引言

翼狀胬肉是臨床常見的眼表疾病，患病率約1.45%～30.8%，我國的總患病率為9.9%，緯度位于20°～30°的地區如海南、廣西、云南等省的患病率更高[1]。翼狀胬肉在角膜表面浸潤生長,不僅影響患眼外觀，還會牽拉引起角膜散光，導致視力下降。手術是其唯一有效的治療手段。目前認為，翼狀胬肉切除聯合帶角膜緣干細胞的自體結膜移植術復發率最低，為主流手術[1]。但術后因手術的機械性損傷和結膜縫線的刺激，患者常表現出非常明顯的疼痛和不適[2]，嚴重影響其生活質量。角膜繃帶鏡具有良好的透氣性和配戴舒適度，可有效覆蓋角膜創面，在眼表損傷修復和保護方面已取得確切的臨床療效[3]。玻璃酸鈉可以促進角膜上皮伸展和細胞增生，加速翼狀胬肉術后角膜的上皮修復[4]。本研究采用隨機雙盲對照試驗的方法，將3g/L玻璃酸鈉與角膜繃帶鏡聯合應用于翼狀胬肉切除術后早期，評價其治療效果，報告如下。

1 對象和方法

1.1對象收集2017-03/2018-03于我院住院行手術治療的單眼原發性鼻側翼狀胬肉患者90例90眼，在取得患者知情同意后以抽簽法隨機分為A、B、C三組。其中A組30例30眼，男18例，女12例，平均年齡60.47±7.58歲；B組30例30眼，男14例，女16例，平均年齡61.66±8.23歲；C組30例30眼，男、女各15例，平均年齡56.80±8.51歲。三組患者性別(χ2=1.16，P=0.56)、年齡(F=2.65，P=0.06)組間比較,差異均無統計學意義，具有可比性。本研究遵循醫學倫理學原則,經醫院倫理委員會審核批準。

納入標準：(1)單眼初發性鼻側翼狀胬肉；(2)年齡50～70歲；(3)胬肉頭部侵入角膜緣內3～4mm；(4)愿意配合研究方案并簽署知情同意書。排除標準：(1)復發性翼狀胬肉；(2)胬肉頭部侵入角膜緣距離大于4mm或小于3mm；(3)既往眼部外傷、手術史或角膜接觸鏡配戴史；(4)合并眼部其他病變，如中重度干眼、眼瞼閉合不全、結膜炎、淚囊炎、青光眼、圓錐角膜、高度近視等；(5)合并高血壓、糖尿病、精神或睡眠障礙等全身疾病。

1.2方法

1.2.1手術及干預方法手術由同一位經驗豐富的醫師完成，手術方式均為翼狀胬肉切除+上方帶角膜緣干細胞的自體結膜移植術。三組術前均以5g/L左氧氟沙星滴眼液4次/d點眼，共2d。A組術畢配戴角膜繃帶鏡,術后1d予3g/L玻璃酸鈉滴眼液+5g/L左氧氟沙星滴眼液各4次/d點眼，術后2wk取下角膜繃帶鏡；B組：術畢配戴角膜繃帶鏡,術后1d予1g/L玻璃酸鈉滴眼液+5g/L左氧氟沙星滴眼液各4次/d點眼，術后2wk取下角膜繃帶鏡；C組：術后1d予3g/L玻璃酸鈉滴眼液+5g/L左氧氟沙星滴眼液各4次/d點眼，包蓋術眼1wk。3組均于術后1wk加用1g/L氟米龍滴眼液4次/d點眼，術后2wk拆除結膜縫線，術后1mo停藥。

1.2.2觀察指標(1)患者術前于手術顯微鏡下拍攝前節照，術畢行角膜熒光素鈉染色后在相同放大倍數下再次拍攝前節照。所得照片使用Image J圖像分析軟件測量術前胬肉長度、術后角膜上皮缺損面積及結膜植片大小。(2)術后刺激癥狀評估：分別于術后6、12、24、72h詢問患者癥狀，從眼痛、畏光、流淚、異物感4個方面進行評價，4項相加總分即為刺激癥狀評分。具體評價標準參照趙家良等[5]制定眼部癥狀評分量表。眼痛評分：0分，無眼痛；1分，空閑時眼痛或間斷眼痛；2分，有明顯眼痛，尚可忍受；3分，眼痛難以忍受，對正常生活有一定影響；4分，持續眼痛，不能忍受，影響正常生活。畏光評分：0分，無畏光；1分，主要太陽下不適；2分，室內光線或陽光下不適，戴太陽鏡或調暗燈光緩解；3分，室內光線下明顯不適，戴太陽鏡或調暗燈光無法緩解；4分：眼部劇痛，需要遮蓋眼部才能緩解。流淚評分：0分，無流淚；1分，結膜囊內淚液漲滿；2分，偶有眼淚溢出瞼緣；3分，眼淚經常溢出瞼緣；4分：眼淚持續溢出瞼緣，伴有鼻涕。異物感評分：0分，無異物感；1分，似有粉塵或灰沙進入眼部；2分，似有灰沙或塵土進入眼內，中度流淚或眨眼；3分，似有熱煤渣進入眼部，流淚明顯；4分，異物感明顯，持續流淚或眼瞼痙攣。(3)角膜上皮愈合時間和結膜植片水腫消退時間：分別于術后1～7d利用前節OCT觀察角膜上皮修復及結膜植片水腫情況，記錄角膜上皮愈合時間和結膜植片水腫消退時間。

2 結果

三組患者術前翼狀胬肉長度、術畢角膜上皮缺損面積和結膜植片面積比較，差異均無統計學意義(表1)。所有患者手術均順利完成，術中無角膜穿孔、肌肉損傷等并發癥，術后結膜植片對合良好，情況穩定，前節OCT表現見圖1。所有患者均于術后1wk出院，隨訪期內，未出現感染、植片愈合不良、鏡片移位、鏡片丟失等不良情況。三組患者術后刺激癥狀評分組間總體比較，差異具有統計學意義(F組間=9.266，P組間=0.001)，且隨時間變化差異具有統計學意義(F時間=4.386，P時間=0.026)，時間和分組之間存在交互作用(F組間×時間=5.590，P組間×時間=0.021)；角膜上皮愈合和結膜植片水腫消退時間組間總體比較差異均具有統計學意義(F=4.069，P=0.032；F=6.091，P=0.014)。

2.1繃帶鏡組與包蓋組患者術后情況比較A組與C組患者圍手術期用藥一致，不同之處在于A組術后配戴角膜繃帶鏡，而C組術后采用加壓包蓋治療，故兩組比較用來評估角膜繃帶鏡應用于翼狀胬肉術后的治療效果。結果顯示：術后眼表刺激癥狀評分角膜繃帶鏡組各觀察時間點均低于包蓋組，繃帶鏡組80%患者(24/30)術后6h刺激癥狀較輕，在耐受范圍之內，約93%患者(28/30)術后72h刺激癥狀消失；而包蓋組只有30%患者(9/30)術后72h刺激癥狀消失。繃帶鏡組術后角膜上皮愈合時間為1～3(平均2.08±0.78)d；結膜植片水腫消退時間為3～5(平均4.62±1.17)d。包蓋組上皮愈合時間為3～6(平均5.13±2.34)d，結膜植片水腫消退時間為5～7(平均6.42±1.51)d。兩組角膜上皮愈合時間、結膜植片水腫消退時間比較，差異均具有統計學意義(P<0.01)，見表2。

圖1三組患者術后前節OCT圖像A:角膜上皮愈合，結膜植片水腫(白色箭頭所示)；B:角膜上皮愈合，結膜植片水腫消退；C：角膜上皮小片狀缺損(紅色箭頭所示)，結膜植片水腫(白色箭頭所示)；D：角膜上皮愈合，結膜植片水腫消退；E：角膜上皮大片狀缺損(兩個紅色箭頭中間區域)，結膜植片水腫(白色箭頭所示)；F：角膜上皮基本愈合，結膜植片水腫(白色箭頭所示)。

表1 三組患者術前及手術情況比較

注：A組：角膜繃帶鏡+3g/L玻璃酸鈉治療；B組：角膜繃帶鏡+1g/L玻璃酸鈉治療；C組：3g/L玻璃酸鈉+包蓋治療。

表2 繃帶鏡組與包蓋組術后情況比較

注：A組：角膜繃帶鏡+3g/L玻璃酸鈉治療；C組：3g/L玻璃酸鈉+包蓋治療。

表3 玻璃酸鈉不同濃度治療組術后情況比較

注：A組：角膜繃帶鏡+3g/L玻璃酸鈉治療；B組：角膜繃帶鏡+1g/L玻璃酸鈉治療。

2.2玻璃酸鈉不同濃度治療組術后情況比較A組與B組均配戴角膜繃帶鏡，不同之處在于A組術后給予3g/L玻璃酸鈉滴眼液點眼，而B組術后給予1g/L玻璃酸鈉滴眼液點眼，故兩組比較用來評估不同濃度玻璃酸鈉應用于翼狀胬肉術后的治療效果。結果顯示：兩組術后各時間點患者刺激癥狀以及結膜水腫消退時間比較差異均無統計學意義；但A組角膜上皮愈合時間較B組明顯縮短，差異有統計學意義(P=0.018)，見表3。

3 討論

翼狀胬肉手術一般采用結膜下浸潤麻醉，由于局部麻醉持續時間短，加之手術的機械性損傷、創面角膜神經的暴露和術后炎性因子的刺激，患者不可避免地會出現不同程度的刺激癥狀[6]；創面較大的患者，甚至需要口服止痛藥物來緩解術后癥狀[2]。因此，如何使角膜創面快速上皮化、減少感覺神經的暴露對緩解患者術后不適、提高手術滿意度，具有重要的意義。本研究中，繃帶鏡組角膜上皮平均愈合時間(2.08±0.78d)較包蓋組(5.13±2.34d)明顯縮短；術后早期刺激癥狀也較包蓋組明顯減輕，在患者可耐受范圍之內，約93%患者術后72h內刺激癥狀即消失，刺激癥狀持續時間也較包蓋組明顯縮短。這與國內外相關研究結果一致[7-9]。可能的機制包括：(1)繃帶鏡通過機械屏障作用，保護角膜創面暴露的末梢神經不受眼瞼運動的磨擦和干擾，直接減輕刺激癥狀；(2)繃帶鏡與角膜創面之間通過淚液填充形成相對密度的空間，為上皮新生提供穩定的微環境；(3)繃帶鏡還可以作為支架引導上皮細胞向創面移行，加快角膜損傷的修復。

但是，角膜繃帶鏡可能增加術后感染的風險，且戴鏡后不便于對角膜上皮修復情況的觀察，因此并未推廣應用。近期，Chen等[10]利用前節OCT觀察翼狀胬肉術后角膜繃帶鏡配戴者的角膜上皮愈合情況，認為前節OCT連續掃描顯示的角膜上皮動態愈合過程，與熒光素鈉染色結果高度一致。因此，本研究也選擇前節OCT對患者術后情況進行觀察。結果顯示，前節OCT能夠方便快捷地顯示術后角膜的超微形態學特征，可以用于評價翼狀胬肉術后角膜上皮的愈合情況。同時我們還發現，前節OCT可以清晰顯示結膜植片的水腫程度和切口對合情況，從而精確評估結膜植片的愈合情況。本研究中，繃帶鏡組結膜植片水腫消退時間為4.62±1.17d，較包蓋組(6.42±1.51d)明顯縮短。可見，與傳統術后包蓋相比，配戴角膜繃帶鏡可明顯減輕術后反應，縮短恢復時間。考慮可能是由于繃帶鏡鏡片較大，配戴后可覆蓋于部分結膜植片表面，通過直接壓迫作用，預防和減輕局部組織水腫，促進植片愈合。

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翼狀胬肉術后使用人工淚液不但可以潤滑眼表，促進淚膜修復；而且可以稀釋可溶性炎癥介質，減輕患者的不適癥狀[11]。玻璃酸鈉是臨床常用的人工淚液，是由N-乙酰葡萄糖胺和D-葡萄糖醛酸鈉交替組成的一種黏多糖物質,具有高度的粘滯性、良好的生物相容性和非牛頓流體特性[12]，其分子上帶有大量的負電荷，能夠吸附水分，從而潤滑眼表、延緩淚液的蒸發；同時，玻璃酸鈉的分子結構和性質與淚液中的黏蛋白相似，可以與角膜上皮特異的結合位點結合,從而錨定于角膜上皮細胞，起到穩定淚膜的作用[13-14]。此外，玻璃酸鈉分子中還含大量羥基和羧基,可以與纖維連接蛋白緊密結合,促進角膜上皮細胞的連接和伸展，加速角膜上皮的修復，并且這一作用呈濃度依賴性，高濃度的玻璃酸鈉能夠更快地促進角膜上皮的修復[15]。同時，玻璃酸鈉的粘滯性也與濃度成正比。低濃度的玻璃酸鈉分子以單體存在，分子間不發生纏繞，因而粘滯度相對較低；而高濃度的玻璃酸鈉分子間相互纏繞，粘滯度較高[16]。由此推測，在相同的點藥頻率下，3g/L玻璃酸鈉滴眼液在眼表停留時間更長，具有更好的治療效果。但是以往的研究往往單獨選擇一種濃度的玻璃酸鈉滴眼液應用于翼狀胬肉切除術后[4,17]，并未對不同濃度玻璃酸鈉的治療效果進行對比分析，導致臨床應用混亂。本研究經過對比發現，3g/L玻璃酸鈉組角膜上皮愈合時間(2.08±0.78d)較1g/L玻璃酸鈉組(3.15±1.21d)明顯縮短，說明在翼狀胬肉術后早期，應用高濃度的玻璃酸鈉可以更有效地促進角膜上皮修復，縮短愈合時間。此外，角膜繃帶鏡對人工淚液具有良好的通透性，滴眼液吸附在鏡片上能進一步延長藥物的作用時間，起到藥物緩釋的作用。這也可能是本研究中3g/L玻璃酸鈉與角膜繃帶鏡聯合應用時角膜上皮愈合時間縮短的重要原因。由于時間和經費有限，本研究未對角膜繃帶鏡的藥物緩釋作用進行觀察，有待日后進一步的研究。

綜上所述，本研究通過對比觀察，證實3g/L玻璃酸鈉聯合角膜繃帶鏡在翼狀胬肉切除術后早期應用具有確切的臨床療效。一方面，繃帶鏡通過機械支撐與保護作用，為上皮重建創造穩定的微環境；另一方面，玻璃酸鈉通過與纖維連接蛋白結合，促進上皮細胞的連接和伸展，加速角膜上皮的愈合。二者同時應用具有協同作用，可以有效縮短角膜上皮愈合時間，術后早期緩解刺激癥狀。

作者聲明：本研究與所涉及藥品生產商及銷售商無任何利益關系。