頸內動脈狹窄患者的脈絡膜厚度和脈管指數的改變

劉 然，晏 穎，陳 曉

0 引言

頸內動脈狹窄(internal carotid artery stenosis，ICAS)作為臨床上常見的血管疾病之一，動脈粥樣硬化起了重要作用，可能會導致多種缺血性并發癥發生，眼動脈作為頸內動脈的第一分支，患者有顱內血液供應不足，還常常伴有缺血性眼病的表現，眼痛、一過性黑矇、復視、視力下降甚至視力喪失等癥狀，嚴重者影響生活質量[1-2]。然而，ICAS引起的眼部缺血在疾病早期僅表現為眼部血流動力學的改變[3]，使得脈絡膜血液循環減少[4]。關于ICAS患者黃斑中心凹厚度(macular subfoveal choroidal thickness，SFCT)的研究結果目前報道不一，且脈絡膜厚度受諸多因素的影響[5-6]，具有一定的局限性。因此本研究不僅納入SFCT還采用更加敏感穩定的指標——脈絡膜血管指數(choroidal vascularity index,CVI)來反映脈絡膜血管結構的變化[7-8]。微視野在視功能上比視力更加敏感，可以精確測量到黃斑區視網膜平均敏感度(mean retinal light sensitivity,MS)，可用于評估黃斑區視功能。因為ICAS患者早期一般無明顯視力的改變[9]，所以可應用 MP-1 微視野計分析正常視力ICAS患者黃斑部視功能變化情況。本研究還通過結構和功能學的指標為ICAS病變早期診斷、治療和預后隨訪提供一定的依據。

圖1CVI的測量方法A：將OCT圖片進行二值化處理；B：用多邊形工具畫出脈絡膜區域，并加入ROI區域；C：采用Niblack法進行自動閾值化處理；D：白色素區域為LA，黑色素區域為SA

表1 兩組研究對象一般資料比較

1 對象和方法

1.1對象橫斷面臨床病例對照研究。選取2018-03/2019-06在我院神經外科門診確診為一側中重度狹窄且另一側輕度或無狹窄的ICAS患者40例40眼，其中男30例30 眼，女10例10眼，平均年齡61.15±6.28歲；選取同時間段在我院眼科行眼部相關檢查而未診斷為ICAS且無視力改變和眼底正常的患者20例40眼為對照組，其中男14例28例，女6例12眼，平均年齡61.75±6.41歲。入選標準：(1)受試者均具有良好的溝通能力，并能配合完成臨床試驗方案；(2)經臨床癥狀、頸動脈超聲和造影等檢查確診為頸內動脈狹窄且狹窄程度≥50%[10]；(3)屈光度范圍：采取全自動電腦驗光儀驗光，自動測量3次取其平均值，球鏡度數-4.00 ～ +2.00D，散光<1.00D，采用國際標準 Snellen E字母視力表檢查裸眼視力，矯正視力均在0.8以上。排除標準：(1)眼壓>21mmHg，眼軸<22mm或>26mm，眼底病變性疾??；(2)屈光間質混濁明顯，如角膜病變、晶狀體混濁、玻璃體混濁等影響眼底檢查的疾病；(3)既往有內眼手術史，如玻璃體切割手術、玻璃體腔注射藥物、黃斑激光治療等；(4)全身情況不佳，包括血壓、血糖控制不佳、腎功能衰竭，身體有殘障而無法配合完成檢查者。兩組患者的年齡、性別、眼壓、眼軸和BCVA比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，已獲得中國人民解放軍中部戰區總醫院倫理委員會批準，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2方法所有受試者均行SS-OCT檢查、微視野、裂隙燈檢查、眼壓、眼軸、間接檢眼鏡和電腦綜合驗光得到最佳矯正視力(best-corrected visual acuity,BCVA)。BCVA采用國際標準Snellen E視力表檢查，統計時換算為最小分辨角對數(LogMAR)視力。光學相干斷層掃描檢查采用3DOCT-2000儀。采用6mm水平線段以黃斑中心凹為原點垂直掃描，掃描范圍為6mm×6mm，選用成像質量指數較高的。SFCT：為視網膜色素上皮層高反射帶外界與鞏膜內界反射帶之間的垂直距離。檢查操作與測量均由同一檢查者完成，分別測量3次取平均值作為本次檢查結果。檢查時間固定為上午9∶00～10∶00。采用Image J軟件(version 1.47)將所得OCT灰度圖進行二值化處理后，應用軟件ROI功能確定脈絡膜CVI測量區域，圖像調整采用Niblack法[11]。自動閾值化處理具有更快的速度和更高的準確性[12]。測量脈絡膜總面積(total choroidal area,TCA)、管腔面積(luminal area,LA)、間質面積(stromal area，SA)，CVI的定義是脈絡膜的管腔面積占脈絡膜總面積的比值，即(LA/TCA)×100%(圖1)。同時測量了微視野的結果，固視穩定性和固視位置參照Fujii等[13]的分類標準：(1)以 2°固視率≥75%為固視穩定，2°固視率<75% 且4°固視率≥75%為固視相對不穩定，4°固視率<75% 為固視不穩定；(2)以≥50%的固視點在中心凹 2°范圍內為中心固視，≥25%但<50%的固視點在中心凹 2°范圍內為弱中心同視，<25%的固視點在中心凹 2°范圍內為旁中心固視。

2 結果

所有受檢者固視位置良好，均為中心固視，ICAS組黃斑20° MS較對照組降低，兩組比較差異有統計學意義(P<0.001)；ICAS組CVI明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P=0.04)，見表2。CVI的AUC為0.76(P=0.005)，高于SFCT的0.58(P=0.41)。根據Youden指數(敏感性+特異性-1)計算CVI的最佳預測臨界值為65.44%。利用預測臨界值進行OCT指標CVI診斷ICAS的靈敏度為80%，特異度為75%，見圖2和表3。

3 討論

頸內動脈狹窄使得眼部血液動力學發生改變，眼動脈血流減緩甚至逆流時導致眼部缺血性疾病的發生[14-15]。

表2 兩組研究對象固視穩定率、MS、SFCT和CVI比較

表3 不同指標評價ICAS的ROC曲線

圖2ICAS和CVI的ROC曲線。

Wang等[16]的研究發現ICAS可能影響脈絡膜的血流動力學，并減少脈絡膜循環，從而導致脈絡膜低灌注和缺血性眼部病變的發生[17]。關于ICAS對SFCT的影響目前暫無明確統一的結果。Kang等[18]報道3例ICAS導致眼缺血綜合征患者SFCT較正常眼明顯變薄。Yoon等[19]認為可能是ICA重度狹窄使得眼部脈絡膜血管處于低灌注狀態，有研究表明ICAS患者的眼動脈和睫狀后動脈收縮期峰值流速降低[4]。收縮期峰值流速體現了血管充盈程度和血液供應量，收縮期峰值流速降低，說明管腔內的血流供應不足，進而組織灌注也就相應減少，可能最終會影響脈絡膜的結構。而Sezgin等[20]的研究卻表明ICAS患者的患側眼SFCT增厚。本研究結果顯示患側眼SFCT與對照組相比較薄，但差異無統計學意義。影響脈絡膜厚度變化的因素較多，在測量時容易造成最終結果的不準確。我們猜想可能的原因是研究未納入ICAS患者的病程，我們推測可能是ICAS的病程還未引起SFCT的明顯變化。由于ICA狹窄患者常是在短暫性腦缺血發作或出現眼部癥狀為首發癥狀就診發現，所以并不能準確反映頸內動脈狹窄的具體病程。猜測這可能是中重度ICAS患者并未出現眼部癥狀的原因之一。

目前雖然SFCT作為評估脈絡膜的參數而廣泛應用于臨床研究。但是脈絡膜厚度受多種因素的影響，比如年齡、性別、屈光參差、晝夜節律、眼壓、眼軸等其他混雜因素[21-23]。SFCT在測量過程中易產生誤差，不能很準確地反映脈絡膜的結構變化。近年圖像二值化處理技術得到了迅猛的進步與發展，越來越多的學者提出運用脈絡膜定量測量參數CVI來評估脈絡膜結構的變化，在多種眼部疾病的臨床研究中得以廣泛運用[7,24-25]。CVI的變化能夠準確提供血管管腔所占脈絡膜的比例，可作為反映疾病活動和脈絡膜灌注狀態的標志物。因此我們納入CVI用于進一步評估相應的脈絡膜血管結構變化。研究結果顯示ICAS組患者的CVI為64.5%±1.7%，與對照組CVI相比明顯減小。在其他關于眼部缺血性疾病的研究中也顯示出類似結果[7,26]。王惠等[4]研究結果顯示ICA患者LA、CVI下降，本研究結果與此一致，提示頸內動脈中重度狹窄可能會影響脈絡膜血流供應。由于此類患者脈絡膜血管管腔面積減少，血流量減少，而SFCT、TCA無明顯變化，LA下降，SA代償性增加，CVI則相應下降。由于ICAS患者的眼部供血減少，而脈絡膜因缺血，使得脈絡膜局部血管生成因子的釋放增多，促進新生血管的生成，進而脈絡膜的基質代償性增厚用于抵抗ICAS引起的血流減少。因此CVI可能更能反映潛在眼部微血管病變的嚴重程度。

AUC作為診斷試驗真實性評價金標準已被廣泛認可,AUC=0.5時無價值的診斷價值,理想的AUC為 1,而一般認為對于一個診斷試驗,AUC在 0.5～0.7 之間時診斷價值較低,在 0.7～0.9 之間時診斷價值中等,在 0.9 以上時診斷價值較高。本研究比較了OCT的指標SFCT和CVI對ICAS的檢驗效能。由ROC曲線和AUC可以看出CVI比SFCT具有更高的檢驗效能。說明在反映ICAS疾病活動和脈絡膜灌注狀態中CVI較SFCT具有更高的價值。

同時我們還測量了受試者的微視野，從表2結果可知ICA狹窄患者MS較對照組值低，提示ICAS患者已經出現了視功能的改變。推測神經變性可能在ICAS早期可能已經發生，神經變性是作為一個獨立的影響因素還是繼發于脈絡膜血管受損的結果目前尚不清楚[27]。固視穩定性是評估視網膜黃斑部疾病的有效工具[28]。本研究顯示ICAS組固視穩定性較正常人比較，差異無統計學意義(P>0.05)，可能是由于納入患者處于疾病早期光感受器細胞損傷較輕無視力改變，其視網膜的結構和功能損傷程度還較輕。所以并未出現固視損傷[29]。

本文的局限性：(1)納入受試者樣本量小，進一步研究應擴大樣本量并對患者進行長期隨訪觀察，進行細化分析及定量測量，脈絡膜血管結構變化是否與ICAS的病程有相關性有待進一步研究；(2)未測量視網膜的血供情況，沒有直接的證據表明ICAS患者黃斑區視網膜的缺血情況。

本研究中CVI可能作為視力正常的中重度頸內動脈狹窄患者早期脈絡膜結構改變的一個敏感指標，而微視野檢查則作為進一步觀察此類患者的視功能早期改變的有效隨訪檢查，因此ICA狹窄患者有必要早期進行CVI和微視野檢查，了解脈絡膜血管結構和視功能變化情況，以便盡早期干預，減輕患者經濟負擔。