無染色劑下視網膜內界膜剝離聯合笛針吸引治療特發性黃斑裂孔

謝培培，齊紹文，尚亞南，胡長娥

0 引言

黃斑裂孔(macular hole，MH)是指黃斑區視網膜神經上皮層發生局限性全層缺損，以特發性黃斑裂孔(idiopathic macular hole，IMH)居多，約占MH發病率的83%[1]。其起病隱匿，且病情進展緩慢，患者常因視物模糊、視物變形、眼前黑影遮擋就診，此時視力已嚴重受損。隨著對該病發病機制的不斷研究，多認為該病是玻璃體黃斑界面異常疾病，因此，玻璃體視網膜手術是治療該病的主流方式，取得了較好的臨床療效。對于IMH的手術治療，本研究采用玻璃體切割(pars plana vitrectomy，PPV)聯合無染色劑下視網膜內界膜剝離(interal limiting membrane peeling，ILMP)、笛針吸引、空氣填充術治療IMH，并與單純ILMP術式進行對比，現報告如下。

表1 兩組患者手術前后BCVA情況

注：A組：行PPV聯合無染色劑下ILMP、空氣填充術；B組：行PPV聯合無染色劑下ILMP、笛針吸引、空氣填充術。

1 對象和方法

1.1對象回顧性非隨機對照研究。選取2018-01/2019-01在我院確診的IMH患者76例76眼，根據手術方式進行分組，A組行PPV聯合無染色劑下ILMP、空氣填充術，B組行PPV聯合無染色劑下ILMP、笛針吸引、空氣填充術。A組患者38例38眼，其中男10例，女28例；年齡50～71(平均61.05±5.82)歲；病程3～24(平均9.82±4.77)mo；裂孔最小平均直徑430.66±101.59μm。B組患者38例38眼，其中男7例，女31例；年齡48～72(平均59.63±6.34)歲；病程1～19(平均10.50±3.82)mo；裂孔最小平均直徑432.32±98.14μm。納入標準：(1)經視力、眼壓、光學相干光斷層掃描(optical coherence tomograohy，OCT)、眼底彩照等檢查符合IMH診斷；(2)術前OCT顯示最小裂孔直徑≥300μm；(3)術前最佳矯正視力(BCVA)≥0.7(LogMAR)；(4)年齡40～75歲。排除標準：(1)合并視網膜靜脈阻塞、糖尿病視網膜病變等其他視網膜疾病；(2)眼外傷、高度近視導致的黃斑裂孔患者；(3)術后無法保持俯臥位體位者。兩組患者性別、年齡、病程、裂孔最小直徑等基線資料比較均無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經倫理委員會審批通過，所有患者均對手術知情同意并簽署手術知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術方法所有患者手術均由同一位經驗豐富的醫生完成。術眼行利多卡因與布比卡因1∶1神經阻滯麻醉。經睫狀體平坦部進行三通道23G玻璃體切割術，充分切除玻璃體。無染色劑下剝離視網膜內界膜，內界膜剝離范圍為黃斑區血管弓內2～3視乳頭直徑(papilla diameter，PD)，A組患者內界膜剝離后進行氣-液交換，B組患者內界膜徹底剝離，進行氣-液交換時笛針吸引黃斑裂孔使其閉合。兩組均采用8-0可吸收縫線縫合鞏膜及結膜切口。術后患者均采用俯臥位休息7d。

1.2.2觀察指標(1)BCVA：分別于術前、術后7、14d，1、3、6mo由同一名經驗豐富的驗光師采用國際視力表檢測BCVA，檢測3次，取平均值，結果轉換為最小分辨角對數視力(logarithm of minimal of resolution，LogMAR)進行統計分析。視力評價標準：術后BCVA較術前提高≥2行視為提高；術后BCVA較術前變化在2行內視為穩定；術后BCVA較術前下降≥2行視為無效。(2)黃斑裂孔閉合情況：分別于術后7、14d，1、3、6mo隨訪時進行黃斑區OCT檢查，觀察黃斑裂孔閉合情況，若黃斑區視網膜神經上皮層缺損處有組織交聯則視為裂孔閉合。(3)并發癥：術后隨訪6mo以上，觀察并記錄高眼壓、玻璃體積血、眼內感染等并發癥發生情況。

2 結果

2.1術后BCVA改善情況術后6mo，A組患者BCVA提高29眼，穩定9眼，B組患者BCVA提高36眼，穩定2眼，兩組患者BCVA提高率(76%vs95%)差異有統計學意義(P=0.047)。手術前后，兩組患者BCVA差異有統計學意義(F時間=58.518，P時間<0.01；F組間=5.865，P組間=0.018；F交叉=15.320，P交叉<0.01)，見表1。兩組患者術后7、14d，1、3、6mo BCVA均較術前改善，且隨著時間的推移，兩組患者BCVA逐漸改善，術后各時間點測得BCVA兩兩比較，差異均有統計學意義(P<0.01)。術前，兩組患者BCVA差異無統計學意義(P>0.05)；術后7、14d，1、3、6mo，B組患者BCVA優于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.2術后黃斑裂孔閉合情況術后6mo，A組患者黃斑裂孔閉合32眼(84%)，B組患者黃斑裂孔閉合38眼(100%)，B組患者黃斑裂孔閉合率顯著高于A組，差異有統計學意義(P=0.025)。

2.3術后并發癥情況術后隨訪期間，兩組患者均未發生高眼壓、玻璃體積血、眼內感染、爆發性脈絡膜上腔出血等嚴重并發癥。

3 討論

目前，IMH的發病機制尚不明確。1999年，Gass[2]認為Müller細胞移行至內界膜后在黃斑中心凹表面形成切線方向的牽拉，從而導致黃斑中心凹的斷裂。Zhang等[3]發現長期固定附著在黃斑區的玻璃體發生后脫離后就會牽拉黃斑部引起裂孔，這一發現也驗證了Gass的推測。另有研究報道稱激素水平、脈絡膜血流狀態改變等與IMH的發生相關[4]。對于IMH的治療，自從1991年Kelly等[5]率先報道了玻璃體切割術聯合眼內注氣治療MH可取得良好的效果，玻璃體切割術就成為治療MH的主流手術。隨著人們對其發病機制的不斷研究，發現Müller細胞、肌成細胞及星形神經膠質細胞等細胞成分可在視網膜內界膜(inner limiting membrane，ILM)上增殖牽拉導致黃斑裂孔繼續擴大[6]；1997年，Eckardt首次提出玻璃體切割聯合ILM剝除可使IMH的閉合率由58%顯著提高至90%。但臨床實踐發現，ILM單純剝除對于小的MH治療效果較好，但對于巨大MH則效果欠佳。由于檢查設備的不斷精細化，人們發現MH術后視覺功能的恢復與橢圓體帶及視網膜外界膜等視網膜外層結構關系密切[7]。手術本身可誘導膠質細胞增生，ILM又為膠質細胞提供臨時支架，促進其增生，從而進一步促進光感受器細胞向黃斑中心處移位，促進裂孔的愈合。因此，有學者采用ILM填塞或移植彌補裂孔處的橢圓體帶，以期提高術后視力，但ILM的填塞會損傷視網膜外層結構。Varano等[8]發現視網膜神經節細胞(retinal ganglion cell，RGC)是視網膜在缺血及炎癥時最易受損的神經元；有研究發現ILM填塞使黃斑區視網膜鼻側、顳側的視網膜神經纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL)、視網膜神經節細胞層(ganglion cell layer，GCL)、內叢狀層(inner plexiform layer，IPL)厚度明顯變薄，影響內層視網膜，進而損傷視功能[9]。上述兩項研究結論基本一致。Michalewska等[10]在2010年提出，玻璃體切割聯合內界膜瓣反轉覆蓋術治療較大MH(裂孔最小直徑>500μm)可提高大裂孔閉合率，此后該術式得到了推廣應用[11]。也有學者在此基礎上術中將游離的ILM平鋪覆蓋在黃斑裂孔處來促進黃斑裂孔愈合，觀察發現平鋪覆蓋可不同程度彌補橢圓體帶的缺損，且視網膜外層結構恢復快于單純剝除術，但ILM平鋪覆蓋術耗時較長，手術難度大，其臨床效果還需更長的隨訪時間及多中心大樣本研究進行論證[12]。

在以往研究的基礎上，筆者結合多年的臨床經驗與觀察發現，笛針吸引在IMH的治療中有不容忽視的作用。本研究B組患者采用ILMP后，使用笛針吸引裂孔區視網膜，使離斷的神經上皮層組織得以對接，分析考慮其可促進橢圓體區的修復。另外，笛針吸引清除了裂孔區積存的液體，手術創傷也可誘導膠質細胞增生，為光感受器細胞的移行提供合適的環境，進一步促進了裂孔處的愈合。術后觀察發現，B組患者視網膜外層結構恢復快于A組行單純ILMP的患者，考慮可能與自身視網膜神經上皮層結構更易生長恢復相關。同時，術中未使用染色劑，避免了染色劑對視網膜組織或細胞的毒性作用。

本研究中納入的76例患者包括男性17例，女性59例，年齡48～72歲，符合該病好發于中老年女性的流行病學特點。研究結果顯示，A組患者中有6眼術后黃斑裂孔未閉合，主要為裂孔直徑較大的患者(最小直徑>400μm)，視力提高29眼，穩定9眼；B組患者黃斑裂孔均達到閉合標準(閉合率100%)，36眼術后視力提高，2眼穩定；兩組患者術后視力均未出現明顯下降，可見手術的安全性良好。另外，術后7、14d，1、3、6mo B組BCVA均明顯優于A組；隨訪期間，兩組患者視力逐漸改善，黃斑裂孔未見重新開裂，也無嚴重的并發癥發生。值得注意的是，手術操作中使用笛針吸引時需動作輕柔，把握良好的操作時機。本研究中B組患者裂孔最大直徑為732μm，對于更大的裂孔是否仍然適用該手術方式，仍需進一步研究。

綜上所述，玻璃體切割聯合無染色劑下ILMP、笛針吸引、空氣填充可有效促進黃斑裂孔閉合，改善BCVA，術后效果穩定，臨床療效確切，為治療IMH提供了新的術式。但本研究中納入患者的裂孔大小未進行分級，有待進行更細化的研究以探究該術式的適應范圍。此外，笛針吸引是否對黃斑區神經纖維層功能有所影響，對黃斑區解剖結構是否有損，也需更深入的研究。在今后的研究中，我們將進一步擴大研究范圍，延長隨訪時間，增加樣本量，深入探究該術式的臨床療效，為臨床推廣應用提供充足的依據。

1胡呵呵,解正高.特發性黃斑裂孔手術方式進展.臨床眼科雜志 2018;26(6):564-568