內(nèi)窺鏡下改良球形頭硅膠管插管與淚囊鼻腔吻合術(shù)治療鼻淚管阻塞的比較

陳志杰，周 丹，郝 靜

0 引言

鼻淚管阻塞(nasolacrimal duct obstruction，NLDO)是溢淚的常見病因，同時也是常見的多發(fā)眼科疾病之一，可影響患者的生活質(zhì)量。NLDO的治療原則是恢復(fù)或重建淚道引流通道，經(jīng)典的手術(shù)治療方法為外路淚囊鼻腔吻合術(shù)(external dacryocystorhinostomy，Ex-DCR)，該方法由Toti于1904年首次提出，雖歷經(jīng)數(shù)年改進(jìn)，但因需要切口和截骨，較強的外科侵入性導(dǎo)致其目前在臨床實際應(yīng)用中愈發(fā)受限[1]。早期經(jīng)鼻手術(shù)最大的困難是術(shù)野障礙。經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展和改進(jìn)為多種鼻內(nèi)手術(shù)的順利開展創(chuàng)造了更好的條件，其中內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)(endoscopic dacryocystorhinostomy，En-DCR)因兼具創(chuàng)傷小、可視性好、術(shù)時較短、出血量少、住院時間短以及手術(shù)成功率高等特點為NLDO的治療提供了一種似乎更好的選擇。然而，由于En-DCR可能會破壞淚液泵系統(tǒng)，故在某種程度上其仍可歸屬于創(chuàng)傷性手術(shù)范疇[2-3]。球形頭硅膠管插管(spherical headed silicone intubation，SHSI)在是近20a內(nèi)逐漸發(fā)展并成熟起來的一種治療NLDO的手術(shù)方式，在鼻內(nèi)窺鏡下進(jìn)行的SHSI手術(shù)對內(nèi)眥韌帶無破壞性，可最大程度保留淚液泵系統(tǒng)，在微創(chuàng)性與安全性方面更具優(yōu)勢，目前多數(shù)眼科醫(yī)生更傾向于選擇該方法。但有報道顯示，SHSI術(shù)后可能發(fā)生硅膠管自行掉落，在一定程度上影響治療效果[4]。為此，Dotan等[5]在2015年對SHSI進(jìn)行了技術(shù)改良，有效避免了90%以上的硅膠管降解丟失。本研究以En-DCR為對照，進(jìn)一步驗證內(nèi)窺鏡下改良SHSI治療NLDO的療效，并同步比較了兩種手術(shù)的經(jīng)濟效益，報道如下。

1 對象和方法

1.1對象選取2017-02/2018-03在哈爾濱二四二醫(yī)院接受治療的NLDO患者43例50眼為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡不低于18歲；(2)符合基于溢淚或膿性分泌物存在的NLDO臨床診斷，且經(jīng)數(shù)字減影淚道造影確定阻塞位于鼻淚管；(3)術(shù)前淚道能夠探通，并對有大量膿性分泌物者用0.9%氯化鈉注射液10mL+妥布霉素8IU+地塞霉素5mg混合液沖洗淚道至清亮；(4)對本研究所涉及的手術(shù)方法均能良好耐受；(5)能基本理解本研究程序，與醫(yī)護(hù)人員溝通無障礙，可良好配合手術(shù)操作并堅持接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)兒童或健康狀況不佳者；(2)鼻淚管結(jié)構(gòu)異常；(3)合并淚腺腫瘤、急性炎癥、嚴(yán)重心腦血管疾病、出血性疾病；(4)對手術(shù)不耐受或本次治療前接受相同手術(shù)治療失敗；(5)對麻醉藥物過敏；(6)術(shù)后出現(xiàn)感染或持續(xù)性炎癥；(7)硅膠管插管失敗或置管期間掉落。該43例患者經(jīng)隨機分配后，其中接受內(nèi)窺鏡下SHSI治療者(SHSI組)21例25眼，接受En-DCR治療者(En-DCR組)22例25眼，兩組患者性別、年齡、NLDO病程以及患眼眼別等基線資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究獲得哈爾濱二四二醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)，所有入組患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法

1.2.1.1 SHSI組采用內(nèi)窺鏡下SHSI治療(圖1)。患者術(shù)側(cè)下鼻道填塞1%地卡因及1%麻黃素棉片收斂及表面麻醉后，取仰臥位，患眼滴奧布卡因，用2%利多卡因沿上淚小管走行向內(nèi)眥韌帶區(qū)和眶下神經(jīng)淚囊區(qū)局部浸潤麻醉。麻醉生效后，采用淚點擴張器擴張上淚小點，然后用吸水引線探針從上淚小點插入，探通淚道，抵達(dá)骨壁后向下沿鼻淚管方向順勢插至下鼻道(圖2)。加壓注生理鹽水，邊注水邊退針，將引線沖入鼻腔，取線鉤自下鼻道勾取引線。借助引線用擴張繩對鼻淚管進(jìn)行“拉鋸式”上下來回輕拉數(shù)次，借助引線將球形頭硅膠管拉入鼻淚管，進(jìn)入淚囊，并卡在鼻淚管上口。自下淚小點進(jìn)針，沖洗淚道。如沖洗通暢，表明硅膠管球頭端位置良好，并采用MRI確認(rèn)(圖3)，否則需做上下調(diào)整，直至沖洗通暢。術(shù)畢，包扎術(shù)眼。

1.2.1.2 En-DCR組采用En-DCR治療。全身麻醉后，患者取仰臥位，頭高20°左右，呋麻滴鼻液滴術(shù)側(cè)鼻腔，左氧氟沙星眼液滴眼；鼻腔黏膜給予3～4滴鹽酸丙美卡因和0.5mL腎上腺素，2%利多卡因5mL麻醉滑車上神經(jīng)、篩前神經(jīng)及眶下神經(jīng)；鼻內(nèi)鏡下用電刀在中鼻甲前下方作弧形黏膜切開，切口直徑約12mm，鈍性分離鼻黏膜以暴露骨性鼻腔外壁，電鉆打開大小約10mm×12mm的骨窗以暴露淚囊內(nèi)壁膨隆；暴露淚囊窩內(nèi)側(cè)壁，從下淚小點導(dǎo)入探針定位淚囊后，在淚囊內(nèi)側(cè)壁上作“U”形瓣并與鼻黏膜“U”形瓣對應(yīng)相貼，生理鹽水沖冼淚道至潔凈，淚道內(nèi)植入硬膜外導(dǎo)管；用銀夾固定兩瓣，將硬膜外導(dǎo)管下端置于鼻腔淚囊的內(nèi)側(cè)壁造口處。明膠海綿填塞吻合口處。硬膜外導(dǎo)管的上端固定于鼻外的皮膚處。

1.2.2術(shù)后管理及隨訪SHSI組患者在術(shù)后7d內(nèi)采用左氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/d，硅膠管留置6mo。拔管后行鼻淚管灌洗，并在其后至少3mo內(nèi)每15d進(jìn)行一次鼻淚管灌洗。En-DCR組患者術(shù)后局部使用類固醇6mo。兩組患者分別于術(shù)后1wk，1、3、6、12mo時隨訪，隨訪時進(jìn)行淚道沖洗及淚道鏡下取痂術(shù)。

1.2.3 觀察指標(biāo)及評估

1.2.3.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)觀察術(shù)中出血量、單眼手術(shù)時間、手術(shù)不適以及住院時間。(1)手術(shù)時間：SHSI組患者手術(shù)時間為開始行淚小點擴張至無阻礙淚道沖洗之間的時間；En-DCR組患者手術(shù)時間為切口切開至包扎之間的時間。(2)手術(shù)不適：以術(shù)后疼痛為手術(shù)不適的主要考察指標(biāo)，采用視覺模擬評分法(VAS)進(jìn)行評估，0分表示無痛，10分表示最嚴(yán)重疼痛。SHSI組患者因在局部麻醉下進(jìn)行手術(shù)，故術(shù)后即刻記錄VAS評分，En-DCR組患者一般在術(shù)后6h(全身麻醉蘇醒)時記錄VAS評分。

1.2.3.2臨床療效評估末次隨訪時，根據(jù)溢淚和淚道灌洗情況評估臨床療效，分為治愈、有效、無效。(1)治愈：溢淚消失，淚道灌洗后無返流；(2)有效：溢淚癥狀一定程度緩解，淚道灌洗后有少量返流；(3)無效：溢淚癥狀無改善，淚道灌洗后有大量返流。有效率=(治愈眼數(shù)+有效眼數(shù))/總眼數(shù)×100%。此外，每次隨訪時均參照VAS法進(jìn)行溢淚程度評估，0分表示無溢淚，10分表示溢淚最嚴(yán)重。

1.2.3.3經(jīng)濟效益評估采用成本-效果比(C/E)進(jìn)行經(jīng)濟效益評估。成本為直接醫(yī)療費用與間接費用之和，其中直接醫(yī)療費用包括門診診治費、住院相關(guān)費用、并發(fā)癥診治費、非住院診治與用藥費及其他相關(guān)直接醫(yī)療費用；間接費用包括患者家屬的誤工費和患者因病損失的工資等。對于因個體差異而增加的檢查費、其他疾病治療的藥品費用以及因其治療產(chǎn)生的勞動消耗因不是本次研究的目的，故排除在外。C/E為平均成本與有效率百分?jǐn)?shù)的比值。

圖1內(nèi)窺鏡下SHSI手術(shù)步驟A、B：術(shù)前檢查；C、D、E：淚道探通；F：球形頭硅膠管(空心圓形，長3.5cm，球形直徑4.2mm，導(dǎo)管直徑2.5mm，頭部環(huán)狀牽引線90±10mm，尾部取管線環(huán)15±5mm)；G、H:SHSI置入。

圖2探針插至下鼻道黑色三角形示探針；黃色箭頭示下鼻道；IT指下鼻甲。

圖3SHSI插管后進(jìn)行MRI檢查A：正面；B：側(cè)面。藍(lán)色箭頭示淚囊；黃色箭頭示球形頭硅膠管。

表1 兩組患者基線資料的比較

注：*：采用連續(xù)矯正卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較SHSI組患者術(shù)中出血量和手術(shù)不適VAS評分顯著低于En-DCR組，手術(shù)時間和住院時間顯著短于En-DCR組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表2，圖4。

2.2兩組患者的臨床療效比較兩組患者術(shù)后溢淚評分不滿足球形假設(shè)(P=0.083)，矯正后進(jìn)行重復(fù)測量方差分析，結(jié)果表明術(shù)后不同隨訪時間點兩組患者溢淚評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=0.591，P組間=0.613；F時間=0.950，P時間=0.451;F交互=1.050，P交互=0.375)，見表3。末次隨訪時，SHSI組患者臨床有效率為88%(22/25)，En-DCR組患者臨床有效率為96%(24/25)，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.898，P=0.603)，見表4。

圖4兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較A：術(shù)中出血量；B：單眼手術(shù)時間；C：VAS評分；D：住院時間。

表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組患者的術(shù)后溢淚評分比較 分)

表4 兩組患者的臨床療效療效比較 眼(%)

表5 兩組的經(jīng)濟效益比較

2.3兩組患者的經(jīng)濟效益比較成本-效果分析結(jié)果顯示，SHSI組患者的成本-效果比(C/E)為13.57，遠(yuǎn)小于En-DCR組的121.50，見表5。

3 討論

癥狀性NLDO是一種常見的多因素臨床疾病，對生活質(zhì)量有重大影響，可導(dǎo)致多種并發(fā)癥[6]。En-DCR是NLDO最常用的手術(shù)治療方法之一，可在內(nèi)鏡下從解剖學(xué)角度恢復(fù)正常的鼻淚管結(jié)構(gòu)并重建引流通道，但其缺點也是非常明顯的，如不可避免的鼻部傷口、高成本以及對淚液泵的破壞性等。SHSI則能在很大程度上規(guī)避上述問題。然而，鼻內(nèi)窺鏡是近年來才被引入到SHSI手術(shù)中，在此之前的SHSI手術(shù)常發(fā)生鼻淚管錯誤定位，僅依賴于醫(yī)生個人經(jīng)驗的插管始終具有很大的盲目性，不僅耗時，同時這也是導(dǎo)致插管無效的重要原因，甚至可因此損傷黏膜致使瘢痕形成，鼻腔粘連，臨床結(jié)局不良。

基于鼻淚系統(tǒng)內(nèi)窺鏡檢查提供的圖像，可實現(xiàn)直接觀察待治療區(qū)域，并使得淚點到鼻淚管的開口能夠被可視化[7]，能更有效地保護(hù)鼻黏膜和防止鼻出血[8-10]。硅膠是目前NLDO手術(shù)中最常用的材料，它無毒無刺激性，具有良好的組織相容性，可以長期插管。本研究所采用的硅膠管頭部具有球形腔結(jié)構(gòu)，其外徑為4.2mm，可相對穩(wěn)定地固定在淚囊，有效防止淚囊阻塞并降低鼻淚管與淚囊連接處隆起。吳赳赳等[11]采用鼻內(nèi)窺鏡下球形頭硅膠管治療淚道阻塞，結(jié)果顯示治療總有效率為96.9%，若治療后球形頭硅膠管脫落及患者發(fā)展成為慢性淚囊炎均可導(dǎo)致治療失敗，但該研究中治療后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。本研究中也未出現(xiàn)硅膠管滑脫的病例，分析認(rèn)為球形頭硅膠管在準(zhǔn)確置入后能夠穩(wěn)定固定在淚囊，在眼淚聚集過程中產(chǎn)生的壓力增大不會導(dǎo)致其滑脫。手術(shù)過程中，如硅膠管首次插管不理想時還可再次操作，如發(fā)現(xiàn)有不可避免的SHSI插管障礙時也可轉(zhuǎn)為En-DCR治療。但在引入鼻內(nèi)窺鏡后此種情況很少發(fā)生，更多時候反而是患者個人或因身體狀況不佳而不適合En-DCR時選擇SHSI。SHSI一般無需全身麻醉，另從本研究統(tǒng)計的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)來看，其在縮短手術(shù)時間與住院時間以及降低術(shù)中出血及患者不適方面均較En-DCR具有更為顯著的優(yōu)勢。本研究結(jié)果表明，SHSI組患者手術(shù)不適VAS評分明顯低于En-DCR組，直觀體現(xiàn)了SHSI的微創(chuàng)性及更高的耐受性。本研究選取的SHSI與普通硅膠管大小相當(dāng)，但頭部直徑更大，需要術(shù)中操作更為精細(xì)，在擴張淚道時需反復(fù)操作保證頭部能夠順利通過，確保準(zhǔn)確置入。既往研究表明，在進(jìn)行球形頭硅膠管置入過程中管徑的選擇極為重要，管徑過大可導(dǎo)致手術(shù)難度加大，術(shù)中淚道擴張不充分時選擇強行拉入鼻內(nèi)管可能引起管腔擠扁失去引流作用，而管徑過小可能導(dǎo)致術(shù)后硅膠管滑脫[12]。本研究選用的SHSI規(guī)格為長3.5cm，球形直徑4.2mm，導(dǎo)管直徑2.5mm，所有患者手術(shù)均成功。末次隨訪時，SHSI患者有效率為88%，雖低于En-DCR組的96%，但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，這與Okuyucu等[13]觀察到的SHSI與En-DCR幾乎等效的結(jié)果一致。

術(shù)后隨訪進(jìn)行溢淚評分分析發(fā)現(xiàn)，SHSI組患者最初評分較低，然后升高，術(shù)后3mo時出現(xiàn)峰值。表明用更低疼痛程度的插管手術(shù)緩解鼻淚管阻塞有助于在術(shù)后短期內(nèi)使患者獲得更舒適的體驗。但美中不足的是，由于SHSI組患者一般在術(shù)后很短時間內(nèi)即可出院，能獲得的院內(nèi)指導(dǎo)相對有限，可能導(dǎo)致出院后疏忽對眼睛健康的關(guān)注，部分患者易在1mo之后發(fā)生感染或管輕度位移，伴有膿性撕裂和不適，繼而導(dǎo)致溢淚評分升高[14]。而在插管后6mo，溢淚評分復(fù)降至較低水平，一方面可能是因為對插管有了更好的適應(yīng)，另一方面也可能是由于定期的灌洗更徹底地清除了淚道中的阻塞物[15]。En-DCR組患者最初溢淚評分則偏高，之后基本呈降低趨勢，初始評分較高在很大程度上是受手術(shù)創(chuàng)傷影響，但可隨傷口愈合及膿性分泌減少而降低。

據(jù)Alfred等[16]報道，眼科門診患者中約有3%患有淚道阻塞性疾病，且其中多數(shù)患者為低收人的工人與農(nóng)民。En-DCR的直接療效雖然可能略高于SHSI，但其手術(shù)操作整體難度偏大，且成本較高。一般基層醫(yī)院因此往往不易開展此類手術(shù)，同時其手術(shù)費用對低收入患者而言負(fù)擔(dān)不小。在評價手術(shù)治療NLDO的方案時，不僅要考慮手術(shù)方案的有效性、安全性，同時也要考慮經(jīng)濟因素。成本-效果分析是目前在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域經(jīng)濟學(xué)評價方法中最常用的一種方法[17]。本研究結(jié)果表明，在有效率差異不明顯情況下，SHSI組的成本效果比(C/E)為13.57，遠(yuǎn)小于En-DCR組的121.50，提示鼻內(nèi)鏡下SHSI在減輕NLDO患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)方面具有極大優(yōu)勢。

綜上所述，本研究比較了鼻內(nèi)窺鏡下兩種不同類型手術(shù)治療NLDO的臨床效果，結(jié)果表明SHSI和En-DCR均為NLDO的有效手術(shù)治療方法。然而，正如Alaón-Fernndez等[18]在進(jìn)行一項關(guān)于鼻內(nèi)窺鏡探查鼻淚管的研究時所指出的“以最簡單的方式最大限度地提高手術(shù)成功率”，本研究發(fā)現(xiàn)SHSI更少的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間乃至很低的C/E比值無疑均是對“簡單”最好的詮釋，其較低的手術(shù)難度及明顯的成本效益優(yōu)勢更利于臨床推廣，眼科醫(yī)生可以較短的學(xué)習(xí)曲線達(dá)成對鼻內(nèi)窺鏡下SHSI操作的熟練掌握，繼而幫助NLDO患者獲得更好的生活質(zhì)量。