富血小板纖維蛋白移植在翼狀胬肉切除術中的應用

趙秋雅，邢怡橋，杜 磊，曾思雨

0 引言

翼狀胬肉是一種常見的眼部疾病，是結膜下纖維血管組織異常增生的結果[1]，其發病與遺傳、環境、感染和免疫等因素有關[2]。該疾病不僅會影響外觀，還會引起角膜屈光狀態改變導致視覺障礙，另外還有眼球活動受限和刺激癥狀等[3-4]。其治療以手術為主，常見手術方式為翼狀胬肉切除伴自體角膜緣干細胞結膜移植術和翼狀胬肉切除伴羊膜移植術等[5]。富血小板纖維蛋白(platelet-rich fibrin,PRF)是第二代血小板濃縮物，是一種富含白細胞和血小板的纖維蛋白生物材料，PRF是沒有任何添加物的離心血液[6]，其中含有許多細胞因子和生長因子[7]。PRF膜可作為機械支持物，為細胞增殖、分化和遷移提供支架，有利于組織再生[8]。目前，PRF已經用于口腔外科、耳鼻喉科、整形外科等學科[9]，因此有理由相信PRF也可以作為一種自體生物材料用于翼狀胬肉切除術后的眼表重建。

1 對象和方法

1.1對象本研究為前瞻性研究，收集2018-05/2019-01間就診的原發性翼狀胬肉患者62例62眼。納入標準：(1)鼻側原發性翼狀胬肉浸潤角膜2～5mm大?。?2)明顯或反復發作的異物感及刺激感或有明顯的視力下降者。排除標準：(1)眼表或眼瞼感染；(2)翼狀胬肉的既往手術史；(3)患有可能對手術部位愈合有影響的全身疾??；(4)近期使用過抗凝或抗血小板藥物。將患者隨機分為兩組：第1組32例，接受原發性翼狀胬肉切除，然后用自體角膜緣干細胞封閉裸露鞏膜；第2組30例，接受原發性翼狀胬肉切除，然后用PRF移植物閉合裸露鞏膜。兩組間年齡、性別比較，差異均無統計學意義(t=-1.084,P=0.283；χ2=0.230,P=0.632，表1)。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，通過了本院倫理委員會批準，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2方法

1.2.1 PRF的制備患者進入手術室前，從肘前靜脈取血樣，將樣品收集在沒有抗凝劑的5mL塑料試管中，隨后立即使用臺式離心機(SCILOGEXDMO412)將血液以3000r/min離心10min，如圖1所示，纖維蛋白凝塊濃縮在離心管底部的紅細胞和頂部的無細胞血漿之間，去除無細胞血漿，用鑷子將血纖維蛋白凝塊與紅細胞機械分離，將其轉移至定制的PRF膜盒中輕輕壓縮排出剩余液體即可得到PRF膜[6]。制備完成立即縫合。

1.2.2手術方法患者術前用抗生素滴眼液滴術眼1d，所有手術均由一名熟練的眼科醫生在手術顯微鏡下操作完成。鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，利多卡因結膜下局部浸潤麻醉。自角膜緣后2mm剪開翼狀胬肉表面結膜，向內分離至淚阜部，分離翼狀胬肉并剪除，用月形刀剝離角膜上殘余的翼狀胬肉組織，確保角膜上無血管或纖維組織殘留。

第1組中取術眼顳上方與暴露鞏膜面大小相當的自體角膜緣干細胞移植片，將其轉移到裸露的鞏膜上，保證移植結膜瓣的角膜緣對著角膜，用10-0的尼龍線間斷縫合3～7針，將結膜瓣固定到周圍結膜上，取結膜瓣處間斷縫合2針，用周圍的球結膜遮蓋住鞏膜。

第2組中，翼狀胬肉切除之后，將現場制備的PRF修剪至與裸露鞏膜面相應的大小，放置于鞏膜上，用10-0的尼龍線間斷縫合3～7針將其固定到周圍結膜上，確保PRF植片與結膜剛好對合。

記錄兩組手術的手術時間和術中并發癥如過度出血、移植物撕裂、鞏膜損傷、移植物丟失等并進行比較。

1.2.3術后處理術畢術眼結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏并包扎。術后第1d拆開點藥，妥布霉素地塞米松滴眼液和重組人表皮生長因子3次/d，點藥2wk，術后1wk拆線。術后1、3、5d，1wk，1、6mo時復查，檢查項目包括眼圖1PRF的制備A:采集的新鮮全血立即離心，箭頭所指中間部分為PRF；B:將PRF用PRF膜盒壓制得到PRF膜。

表1 患者基本資料

注：第1組：用自體角膜緣干細胞作為移植物；第2組：用PRF作為移植物覆蓋裸露鞏膜。

壓、裂隙燈檢查等。角膜上皮修復，表面光滑透明，無纖維血管生長者視為治愈，否則為復發。

統計學分析:采用SPSS25.0軟件進行統計分析。計數資料表示為數字或者百分比，采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗對兩組間進行差異性比較，計量資料以均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗對兩組間進行差異性比較。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

圖2顯示了PRF移植組及自體角膜緣干細胞移植組術前及術后的眼前段照相。兩組平均手術時間比較，差異具有統計學意義(t=4.990,P<0.01)。兩組均未出現大量出血、移植物撕裂、移植物丟失等并發癥。術后結膜充血水腫第1組較第2組明顯。術后第1組術后出現肉芽腫0眼，第2組出現肉芽腫1眼，兩組間比較差異無統計學意義(P=0.484)。隨訪6mo，第1組復發1眼，第2組復發1眼，兩組間比較差異無統計學意義(P=1.000)。兩組術前眼壓及術后眼壓差異均無統計學意義(t=0.399,P=0.691；t=0.888,P=0.378)。PRF移植組術后PRF膜溶解時間為3.5±0.8d，見表2。

3 討論

目前，翼狀胬肉的治療以手術為主，雖然有多種手術方式，包括翼狀胬肉切除伴自體角膜緣干細胞結膜移植術、翼狀胬肉切除聯合羊膜移植術、翼狀胬肉切除法、鞏膜暴露法等，并在術中輔助使用抗代謝藥物如絲裂霉素等，但術后翼狀胬肉的復發仍然是一個問題[5]。翼狀胬肉的復發與翼狀胬肉的類型和大小、患者年齡、手術方式、術后炎癥反應等有關，自體角膜緣干細胞結膜移植具有更低的復發率(0～15%)[10-11]。自體角膜緣干細胞結膜移植是目前最為廣泛應用的手術方式，但其缺點為需要稍長的手術時間，且取自體結膜瓣破壞了結膜正常解剖結構。

PRF是從患者自身的血中制備的纖維蛋白膜，最初由法國Choukroun等開發用于口腔和頜面修復，其中未添加任何抗凝血劑[6]。PRF中含有的血小板可釋放促進組織修復、血管生成的炎癥和免疫因子，加速傷口愈合，血小板中還含有生物活性蛋白質，這些分泌蛋白與纖維蛋白網或細胞外基質的結合可以產生趨化梯度，有助于干細胞的募集，刺激細胞遷移和分化，促進組織修復[6-8,12]。PRF具有致密的纖維蛋白網絡，其中含有白細胞、細胞因子、結構糖蛋白以及生長因子，濃縮在PRF支架中的白細胞在生長因子釋放、免疫調節、抗感染及傷口愈合的基質重塑中發揮重要作用[8-9,13]。PRF為結膜和內皮細胞的遷移提供支架，有利于眼表的重建，與其他手術方式相比，有希望為翼狀胬肉的手術提供一種新的選擇。

圖2PRF移植組及自體角膜緣干細胞移植組術前及術后的眼前段照相A～C:PRF移植術前及術后眼前段照相;A:原發性鼻側翼狀胬肉，侵入角膜3mm；B:PRF膜用10-0尼龍線間斷與結膜縫合；C:術后1wk拆線后，PRF完全溶解，結膜上皮修復，角膜緣平滑清晰。D～F:自體角膜緣干細胞移植術前及術后眼前段照相;D:原發性鼻側翼狀胬肉，侵入角膜2mm；E:自體角膜緣干細胞移植片用10-0尼龍線間斷與結膜縫合；F:術后1wk拆線后，移植片與結膜吻合良好，結膜上皮修復，角結膜緣未完全愈合，欠平滑清晰。

表2 兩組主要觀察結果

注：第1組：用自體角膜緣干細胞作為移植物；第2組：用PRF作為移植物覆蓋裸露鞏膜。

本研究比較了翼狀胬肉切除術伴PRF移植與自體角膜緣干細胞結膜移植的療效、安全性。結果表明翼狀胬肉切除術后PRF移植與自體角膜緣干細胞結膜移植術后并發癥和復發率沒有明顯差異，而PRF移植比自體角膜緣干細胞結膜移植平均手術時間更短，術后炎癥反應更輕，但是PRF膜于術后3d左右開始溶解，部分患者訴結膜囊分泌物增多，有不適感。

翼狀胬肉切除術伴自體角膜緣干細胞結膜移植在術中取自體結膜需要額外的手術步驟及時間，而PRF膜在術前制備，制備簡單，制備完成術中可以直接縫合，節省了手術時間。此外，另外取結膜瓣對結膜組織的破壞及手術時間的增加可能會導致更明顯的術后炎癥。而PRF中含有血小板和白細胞，可以分泌多種細胞因子，具有顯著的炎癥和免疫調節作用[7]。這也可能是PRF術后炎癥更輕的原因之一。手術時間的縮短和術后炎癥的減輕讓患者有更舒適的體驗。且術后炎癥反應被認為翼狀胬肉復發的因素之一，這個觀念為PRF的使用降低術后復發率提供了理論支持。

PRF相比于自體結膜移植，不需要另外取結膜瓣，有助于保持結膜的正常解剖。在巨大胬肉中，取自體結膜瓣的位置，難以用周圍結膜完全覆蓋，可能出現術后鞏膜暴露及肉芽腫增生，而PRF有效解決了這個問題，并且我們可以視需要制備相應大小的PRF膜，更加方便易行。

有研究表明翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞結膜移植比聯合羊膜移植術后復發率低且并發癥少[14]，而本研究中PRF移植與自體角膜緣干細胞結膜移植術后療效相似，有理由相信PRF移植比羊膜移植更具有優勢。且PRF作為一種自體生物材料，理論上比起同種異體結膜移植或者羊膜移植也更加安全。因為PRF取自自體血液，術后理論上不會出現排斥反應，且可以避免一些病原體，如乙型肝炎病毒、人體免疫缺陷病毒等的傳染風險。且PRF采用自體血制備，采集方便，制備簡單。但是PRF是適合微生物生長的培養基，存在感染的風險，需要嚴格無菌操作，現場制備立即縫合，不能長期保存。

本研究中，PRF僅與自體結膜移植一種方法對比，相比于其他手術方式的優劣勢仍有待研究。且本研究的病例均為原發性翼狀胬肉，暫未對復發性翼狀胬肉行相關研究。另外，術后隨訪時間較短，需要更長時間的隨訪及效果觀察。

總而言之，這項初步研究結果顯示翼狀胬肉手術中的PRF移植是一種新穎簡單、易于應用，且復發率和并發癥發生率低的方法。但仍需要進一步的前瞻性長期隨訪研究來比較PRF移植與其他翼狀胬肉手術方式，以了解PRF移植應用于翼狀胬肉切除術的優勢。