基于人工全髖關節置換術中坐骨神經損傷的應用解剖學研究

黃微

（昆明醫科大學海源學院，云南 昆明 650000）

0 引言

在最近這些年來實際對老年人的髖關節疾病進行治療的時候，人工全髖關節置換術是最為常見的一種方法。其最開始出現于國外，從它出現到目前為止已經有了幾十年的歷史，在我國也同樣經歷了二十多年的歷史。其并發癥逐漸的突顯了出來，在全髖關節的手術中將其中的失誤進行避免和減少，可以讓并發癥的發生率有效減少，并一定程度上讓手術的效果得到顯著提升。以前有關于并發癥的相關報道中，一般內容都是在手術之后患者的下肢深靜脈出現血栓以及出現感染，還有假體松動脫位等，在我國有關于坐骨神經方面的報道十分少，甚至在一年之中的報道率僅為9.65%，而關于髖臼骨折中應用人工全髖關節置換術的報道卻很多[1]。

1 材料和方法

此次研究的對象是采用防腐固定的骨盆尸體標本，這些標本全部是成年人的骨盆，一共有67 具，其中男性骨盆標本有31 具，女性骨盆標本有36 具。將臀部的肌肉全部去除并解剖髖關節和雙側的SN，進行逆行追蹤的同時對髖臼和坐骨大孔之間的關系以及SN 的起源進行觀察，將SN 到髖臼緣的距離和SN 到髖臼底的距離測量出來，同時對SN 的周徑進行測量，在整個測量中坐骨大孔到髖臼底之間的距離十分重要，需要做到仔細嚴格，同時也要測量出SN 到坐骨結節之間的距離和SN 到股骨大轉子之間的距離。

2 結果

2.1 SN 的行走及來源

針對SN 的來源來說，實際上它主要來源于腰骶干，主要是由第五腰的神經復測以及第三腰的神經纖維組成的，存在的部位主要是腰大肌的內側緣部位，在骶髂關節的前下方的部位，主要是跨過第一骶神經腹的側支。針對和骶叢相關的脊神經腹側支來說，可以將其分為腹側股和背側股，主要集中于坐骨大孔同時它們之間相互交織并經過混合逐漸成為上下兩束。一般上束都比較大，主要是通過第一骶神經腹側支和第二骶神經腹側支以及腰骶干還有第三骶神經腹側支中的一些纖維聯合而成，SN 為主要形成。針對SN 來說主要包含腓總神經和脛神經，其起始段一般的寬度有20 mm，在整個人體當中是最粗大的一個神經，另一方面來講的話，這也是一種骶叢上束的延續，經過坐骨大孔上梨狀肌的下方出骨盆同時在坐骨結節和股骨大轉子之間下行，然后順著股后不斷下行最后到膝后區的近側部，具體可以分成腓總神經和脛神經，在整個臀區，對于SN 來說主要處于臀大肌的深面，最初的位置是在股方肌神經和坐骨之間，之后經過上肌的后方和下肌的后方以及閉孔內肌，最后一直延伸到股方肌的外表面，主要和孔外肌以及股后肌之間的髖關節緊挨。SN 和臀下動脈與其內側的股后皮神經相伴行，之后繼續下行于大收肌后方[2]。

2.2 髖臼和SN 之間的關系

SN 主要出行于坐骨大孔同時行于髖關節的后緣，之后再經過下行到約臀橫紋分為腓總神經和脛神經。根據髖臼和SN 之間的位置可知，當SN 實際出坐骨大孔之后會順著髖臼后外緣，當真正脫離髖臼下行的時候正好是5 點。經過所有實驗對象髖臼和左右側SN 之間的距離可知，SN 到臼底之間距離的右側和左側分別為（6±0.6014）mm 和（6±0.74）mm。髖臼緣到SN 之前的距離右側是（14±0.0514）mm 左側是（13±0.64）mm。在髖臼緣處SN 周徑的左側和右側分別是（32±0.164）mm 和（31±0.564）mm。坐骨大孔到髖臼底的左側距離是（29±0.2514）mm，而坐骨大孔到髖臼的右側距離是（29±0.1264）mm，詳細情況可見表1。

表1 髖臼和SN 的位置關系

3 討論

現如今實際對老年髖關節疾病進行治療的時候，最常用的方法是THR，但是隨著時代的進步以及人們生活水平的不斷提高，人們對手術之后恢復工作能力和正常生活的要求也在逐漸提高。特別是老年人更加希望能在最短的時間內恢復健康，同時使各種并發癥的發生率得以減少，其手術最基本的原則是避免手術再次翻修[3]。

3.1 SN 的損傷程度由解剖的位置決定

通過髖臼和SN 之間存在的位置關系可知，和SN距離最近的是髖臼底，同時不斷的朝著髖臼緣外進行延伸，并且在距離上也是不斷地在增大，一直增大到髖臼緣處的最遠的部位。為了使研究變得更加地方便，可以直接在為髖臼緣正面觀把髂前上棘和下棘以及髖臼緣處定位十二點，同時針對其他的點來說按照順時針來進行排列。其SN 正處于三點的時候出坐骨大孔，SN 在五點的時候出離髖臼緣。安全區和禁區各有不同，安全區則是一點到三點以及五點到六點，而對于禁區來說則是在十點到十二點。當髖臼緣和坐骨大孔之間的距離在2.3 cm 的時候則是安全區。

3.2 SN 受到原有髖臼骨折脫位的損傷

髖臼骨折在髖關節的損傷中，是最為嚴重的一種。它的并發癥十分多。而在眾多的并發癥當中SN的損傷也是其中特別嚴重的一個，同時也會對預后造成影響，使其變得更加復雜。通過解剖的部位來分析，髖關節會因為髖臼脫位骨折受到十分大的損傷，SN 和髖臼之間出現了十分明顯的變化，如果損傷的十分嚴重的時候SN 會被直接損傷，在髖臼骨折的所有病例中SN 在其中所占據的比例十分大。根據Letournel 來進行分類，后柱骨折和后壁還有股骨頭向后脫位的人在SN 的損傷上十分多[4]。針對髖臼骨折來說不管是在晚期進行THR 還是在早期進行THR，都需要保護好SN。因為實際進行手術的時候很容易導致SN 出現損傷。所以在THR 手術之前需要對SN的功能進行綜合的評價，主要是對電生理測定和針對體格方面的一些檢查，很多的患者在髖臼后方出現了骨折的患者其SN 一般都會被瘢痕組織完全包裹，嚴重的時候甚至還會導致異位骨，這種類型的患者在實際進行THR 手術的時候，其膝關節和髖關節需要保持于屈曲位，通過這樣的方式使SN 得以放松，另外還可以對SN 的生理變化進行監測[5]。現階段比較常用持續電生理測定和SSEP，此外還有一部分學者更加喜歡在手術之前采用持續電生理測定，等到手術完成最后再對SN 的功能進行評估。