頜骨牙源性黏液瘤螺旋CT和MRI表現(xiàn)

趙 雪，王晶波，陶曉峰

(上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院放射科，上海 200011)

牙源性黏液瘤(odontogenic myxoma, OM)系起源于牙源性間葉組織的良性腫瘤，臨床少見，約占牙源性腫瘤的0.2%～17.7%，其發(fā)病率僅次于成釉細胞瘤和牙源性角化囊性瘤，在牙源性腫瘤中居第3位[1-3]。OM無包膜或包膜不完整，具有局部浸潤性，保守治療后易復發(fā)[2]。X線攝影術(口腔全景片等)是顯示和診斷頜骨病變的基本影像學方法，OM表現(xiàn)呈多樣性，為單房或多房，呈特征性“網(wǎng)球拍狀”“火焰狀”表現(xiàn)，易與其他牙源性腫瘤及非牙源性腫瘤混淆，或被誤診為惡性腫瘤[4]。CT可清楚顯示OM病變范圍、邊界和骨質破壞等[5]，MRI可顯示軟組織及病變內部成分。既往OM多見于個案報道[6]。本研究分析40例OM的CT和MRI資料，觀察其影像學特征，以期提高臨床及放射科醫(yī)師對頜骨OM的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年11月—2018年4月40例于上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院確診的頜骨OM患者，男18例，女22例，年齡10～66歲，平均(33.5±13.5)歲，其中23例20～40歲。納入標準：①影像學資料完整；②OM原發(fā)于頜骨；③經(jīng)手術病理確診。排除標準：①治療后病灶；②復發(fā)性病變。

1.2 儀器與方法 對40例患者均進行CT檢查，對其中11例行CT增強檢查；5例行平掃MR，2例行MR增強檢查。CT檢查采用Philips Brilliance 64排螺旋CT儀，管電壓120 kV，管電流50 mA，層厚5 mm，間距5 mm,矩陣512×512。對比劑采用碘佛醇，劑量70～80 ml，注射流率2.50 ml/s；重建層厚1 mm。MRI采用Philips Ingenia 3.0T MR掃描儀，頭頸聯(lián)合線圈，掃描序列及參數(shù)：橫軸位 T1W(TR 615 ms，TE 18 ms)，橫軸位 T2W(TR 2 700 ms，TE 70 ms)，橫軸位抑脂增強T1W(TR 745 ms,TE 8.2 ms),冠狀面增強T1W(TR 550 ms,TE 8.8 ms)；其他參數(shù)相同：矩陣256×256, FOV 260 mm×260 mm,層厚 5 mm，層距1 mm。對比劑為釓噴酸葡胺，注射流率2.0 ml/s,劑量0.1 mmol/kg體質量。

1.3 數(shù)據(jù)處理與分析 將所有原始CT數(shù)據(jù)傳入Philips Extended Brilliance Workspace工作站，由1名具有3年頭頸部影像學診斷經(jīng)驗的住院醫(yī)師采用工作站自帶軟件行后處理，包括多平面重組(multiplanar reformation， MPR)和容積再現(xiàn)(volume rendering， VR)。MPR包括冠狀面和與下頜骨走行一致的斜矢狀面，層厚1 mm。由另外2名分別具有5年和7年頭頸部影像學診斷經(jīng)驗的主治醫(yī)師閱讀所有CT及MRI，意見不一致時經(jīng)共同探討確定。

2 結果

40例OM中，35例臨床表現(xiàn)為頜骨緩慢增大的無痛性腫塊(35/40，87.50%)，2例鼻塞(2/40，5.00%)，1例下唇麻木(1/40，2.50%)，2例(2/40，5.00%)于口腔檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。CT及MRI示病灶最大6.0 cm×8.5 cm×5.0 cm，最小1.0 cm×0.5 cm×0.8 cm；11例(11/40，27.50%)位于上頜骨，29例(29/40，72.50%)位于下頜骨；最多見于下頜后牙區(qū)(19/40，47.50%)，累及下頜骨體部、角部、升支；1例累及雙側下頜骨。CT平掃均呈膨脹性骨質破壞，其中1例呈“日光放射狀”改變(圖1)，8例(8/40，20.00%)骨皮質中斷。病灶內常見多房伴與病灶周邊垂直或成角的分隔(表1)，24例(24/40，60.00%)呈多房型，其中3例(3/40，7.50%)見直線、彎曲狀纖細分隔(圖2)；16例(16/40，40.00%)單房型，其中8例(8/40，20.00%)見纖細骨小梁。40例中，2例累及上頜竇(圖2)，2例見埋伏牙。40例病灶CT值0～58 HU，平均(24.34±12.06)HU，其中36例(36/40，90.00%)病灶呈低密度(圖1)，4例(4/40，10.00%)呈等密度。11例CT增強掃描病灶邊緣均強化，內部無明顯強化(圖1)。5例MRI示病灶與周圍軟組織邊界清楚，4例病灶位于下頜骨、1例位于上頜骨；4例位于后牙區(qū)，1例位于前牙區(qū)。3例T1WI呈均勻等信號(圖3A)，2例呈均勻稍高信號；5例T2WI均呈高信號，內部見低信號線樣分隔(圖3B)。其中2例增強后周邊強化而內部無明顯強化(圖3C)。

3 討論

OM是口腔頜面部少見的良性腫瘤，于1947年首次報道[7]，目前其病因尚不明確，GONZALEZ-GAL等[8]認為可能與破骨細胞生成相關的細胞核因子κ因子活化受體(receptor activator of NF-κB, RANK)、細胞核因子κB因子活化受體配體(receptor activator of NF-κB ligand, RANK-L)和骨保護因子(osteoprotegerin, OPG)活化有關。組織學上，OM邊界不清，無包膜或包膜不完整；肉眼見病灶位于骨內時，腫瘤細胞可能已經(jīng)侵及病灶周邊骨小梁結構[9]。鏡下可見大量黏液樣組織，內有疏松排列的星型細胞、梭形細胞，以長胞漿突起相連[10]。

表1 頜骨OM的CT表現(xiàn)(例)

圖1 患者女，46歲，左側下頜骨OM A.CT斜矢狀位重建示下頜骨下緣骨性分隔垂直于病灶周邊； B.CT增強圖像示病灶局部骨質破壞呈“日光放射狀”改變，病灶內部未見強化； C.VR示左側下頜骨OM

圖2 患者女，32歲，右上頜骨OM A.CT平掃骨窗圖像示右上頜骨病灶內部纖細分隔，與病灶周邊垂直或成角； B.CT冠狀位重建圖像示病灶向上突入上頜竇； C.VR示右側上頜骨OM

圖3 患者男，18歲，左下頜骨OM A.軸位T1WI示左下頜骨后牙區(qū)均勻等信號； B.冠狀位T2WI示病灶呈不均勻高信號，內見線狀低信號； C.T1WI增強示病灶周邊明顯強化，中心未見明顯強化

OM好發(fā)于青年，以20～40歲高發(fā)，患者多以頜面部緩慢增大的無痛性腫塊就診，腫瘤侵及牙槽突時，可致牙齒松動或脫落，壓迫下牙槽神經(jīng)可致下唇麻木等感覺障礙[1,7]。本組40例中，35例(87.50%)以無痛性腫塊就診；24例(60.0%)存在多房型病灶，其中12例(32.5%)位于下頜后牙區(qū)；18例牙齒脫落，與KHEIR等[1,7]研究結果一致，而與SIMON等[10]報道的52.38%牙根吸收發(fā)生率(11/21)略有差異。

CT掃描輔以MPR和VR、尤其斜矢狀位重建圖像，可提供三維解剖信息、骨組織及鄰牙受累等空間情況，顯示直線、彎曲狀纖細骨小梁或分隔，與腫瘤周邊垂直或成角。本組21例(52.5%)OM可見垂直或成角的特征性分隔，11例(27.5%)病灶內見纖細骨小梁，與既往研究[11-13]結果相符。本組36例(90.0%)OM為低密度灶，與KHEIR等[1]關于OM中，等、低密度灶各占50%的結果略有差異。GOEL等[14]報道1例OM呈"日光放射"改變，本組中1例見此征象，可能與腫瘤反應性新生骨呈放射狀并侵犯周圍軟組織有關。MRI的軟組織分辨率極高，具有可多參數(shù)、多平面成像，無電離輻射，不受碘過敏限制等優(yōu)勢。KAWAI等[15]發(fā)現(xiàn)OM于T1WI和T2WI均呈中等信號，增強T1WI示腫瘤周邊明顯強化，內部無明顯強化，與其組織學成分相對應：腫瘤周邊膠原纖維成分與強化部分相對應，內部無強化區(qū)則對應內部黏液成分。本組5例MRI均顯示OM呈纖維與黏液混合病灶，病灶周邊強化，內部無明顯強化，腫瘤邊界均清楚可見，與KAWAI等[15]的結果基本一致。

OM應與其他頜骨腫瘤相鑒別。腫瘤內見骨小梁或分隔時，應與成釉細胞瘤鑒別，后者是頜骨最常見良性腫瘤，其分房呈肥皂泡或蜂窩狀，增強后邊緣強化或實性部分結節(jié)狀強化；而OM的分隔呈“網(wǎng)球拍狀”或“火焰狀”，與腫瘤周邊垂直或成角，增強后邊緣強化。此外，當患者出現(xiàn)疼痛、麻木等侵襲性癥狀時，需與頜骨骨肉瘤鑒別：OM病灶內線樣分隔與骨肉瘤的瘤骨骨針相似，但OM病程進展緩慢，骨肉瘤病程進展快，伴明顯疼痛、麻木感。

綜上所述，OM較為少見，臨床表現(xiàn)不典型，易與其他頜骨腫瘤混淆。當CT示病灶內纖細分隔與周邊骨皮質垂直或成角，MRI示病灶內囊性成分伴低信號分隔時，提示OM可能性大。兩者聯(lián)合診斷頜骨OM具有重要意義。本研究樣本例數(shù)少，有待進一步完善。