經鼓室和靜脈途徑給藥后內耳3D-FLAIR MRI 觀察梅尼埃病迷路變化
2020-03-24 06:35:26李進葉孫立新黃一帆鞏若箴
中國醫學影像技術 2020年1期
李進葉，孫立新，李 龍，趙 慧，許 挺，田 靜，胡 娜，黃一帆，鞏若箴
(1.山東省耳鼻喉醫院 山東大學附屬山東省耳鼻喉醫院影像科，2.醫務部，山東 濟南 250000；3.山東大學附屬山東省醫學影像學研究所鞏若箴創新工作室，山東 濟南 250000)
三維快速液體衰減反轉恢復磁共振成像(3D FLAIR MRI)可降低腦脊液波動偽影[1],反映內耳淋巴液組成成分的細微變化[2]，且經靜脈注射釓對比劑后能顯示患側內耳信號強化程度。3D FLAIR MRI可分析聽力性內耳疾病的病理生理變化，如突發感音性神經性聾、膽脂瘤，耳硬化癥和神經鞘瘤等[3-6]。經鼓室注射釓對比劑(鼓室給藥)24 h后，3D FLAIR MRI可分別顯示內外淋巴液[7-8]，且能較3D-T1WI和3D-CISS更好地評估經鼓室給藥后組織信號強度的變化[9]。經靜脈注射釓對比劑(靜脈給藥)4 h后，3D FLAIR MRI也可分別顯示內外淋巴液，并同時顯示雙側內耳是否存在內淋巴積水[10-11]。本研究比較兩種給藥方法MRI顯示梅尼埃病患者患側、健側外淋巴信號強度的差異，比較鼓室給藥及靜脈給藥后患耳與健耳MRI信號強度變化及顯示內淋巴積水率的差異。
1 資料與方法
1.1 一般資料 收集2017年8月—11月36例于山東省耳鼻喉醫院接受內耳3D FLAIR MR檢查的單側梅尼埃病患者(72耳)，隨機分為2組：鼓室組(n=18)，男7例，女11例，年齡18～67歲，平均(49±14)歲；靜脈組(n=18)，男4例，女14例，年齡15～75歲，平均(50±15)歲。納入標準：依據2006年中華醫學會耳鼻咽喉科學分會診斷標準[12]，臨床診斷為單側梅尼埃病或可疑梅尼埃病；無中耳、內耳炎癥，無MR檢查禁忌證。
1.2 儀器與方法 采用GE Discovery 750w 3T MR 掃描儀，8通道線圈。對靜脈組予肘靜脈注射雙倍劑量對比劑釓貝葡胺(GD-BOPTA，莫迪司，0.4 ml/kg體質量)，注射完畢后不再經靜脈注入藥物，保證相對穩定濃度的對比劑順利循環至外淋巴間隙；鼓室組以23號長針頭經鼓膜后下象限向鼓室注入0.3～0.5 ml稀釋(0.1 ml釓劑+0.7 ml鹽水稀釋)對比劑釓噴酸葡胺(Gd-DTPA，馬根維顯)，注射完畢后囑患者頭偏向對側45°，避免吞咽，保證對比劑順利擴散至外淋巴間隙，30 min后以同樣方法行對側耳注藥。分別在給藥后4 h和24 h行3D FLAIR及3D T2W序列掃描。囑患者仰臥，以聽鼻線為基準線定位。掃描參數：3D FLAIR序列：TR 9 000 ms，TE 82.3 ms，TI 2 500 ms，ETL 140，BW 35.7 kHz，NEX 2，FOV 20.5 cm×17.4 cm，矩陣256×256，層厚1.60 mm，掃描時間5 min 46 s。3D T2W序列：TR 2 500 ms，TE 102 ms，ETL 120，BW 41.7 kHz，NEX 2，FOV 20.5 cm×17.4 cm，矩陣256×256，層厚1.0 mm，掃描時間2 min 41 s。
1.3 圖像分析 在后處理工作站(Advantage workstation 4.6; GE Medical Systems)分析處理所有3D FLAIR圖像。于3D FLAIR圖像雙側耳蝸底轉最大層面上勾畫1 mm2的ROI[13-14]，在同層腦干中心及一側小腦半球白質中心勾畫4 mm2的ROI(圖1、2)，記錄信號值。分別計算2組患側、健側耳蝸底轉與同層腦干信號強度比值(cochlea/medulla oblongata ratio， CM)[6]，并計算同層小腦半球與腦干信號強度比值(cerebellar white matter/medulla oblongata ratio， WM)，用于確定磁場均勻性[15]。由2名具有7年以上頭頸影像學診斷經驗的主任醫師采用雙盲法分別測量3次，取平均值，將2名醫師均值的平均值作為最后結果。
1.4 判定膜迷路積水 以蝸軸平面為基本平面，并與上下層面對比。前庭積水：以水平半規管層面為基本平面，分別測量代表內淋巴間隙的低信號區域及同側總前庭面積，求其比值R，R=低信號區域面積/前庭總面積。參照NAKASHIMA標準[16]判定積水程度：①耳蝸積水：未顯示前庭膜定義為無積水，即陰性；蝸管面積與前庭階面積相等為輕度積水；蝸管面積大于前庭階面積為重度積水；②前庭積水：R≤1/3為陰性；1/3
圖1 患者女，47歲，經鼓室給藥24 h后內耳3D FLAIR MRI 患側(實箭)、健側(虛箭)耳蝸底轉，同層腦干中央(箭頭)和雙側小腦半球白質(雙側星形)，患側與健側CM比值分別為2.58、2.44 圖2 患者女，49歲，經靜脈給藥4 h后內耳3D FLAIR MRI 患側(實箭)、健側(虛箭)耳蝸底轉，同層腦干中央(箭頭)和雙側小腦半球白質(雙側星形)，患側與健側CM比值分別為1.94、1.55前庭內淋巴積水
圖3 患者女，47歲，經鼓室給藥24 h后內耳3D FLAIR MRI顯示左側前庭內淋巴積水(箭)圖4 患者女，49歲，經靜脈給藥4 h后內耳3D FLAIR MRI顯示左側前庭內淋巴積水(箭)
1.5 統計學分析 采用SPSS 22.0統計分析軟件。采用配對t檢驗分析2組患者年齡，患側與患側、健側與健側和組內患側與健側耳蝸底轉和腦干的CM值，以χ2檢驗分析2組患者性別及顯示內淋巴積水率。采用Kappa檢驗評估2名醫師評估內淋巴積水結果的一致性。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
內耳MRI均不存在明顯運動偽影。2組患者年齡、性別差異均無統計學意義(t=0.02、P=0.98，χ2=1.18、P=0.28)。2種給藥方法左右側WM比值差異無統計學意義(鼓室組:右側WM比值0.80～1.17，平均1.00±0.10，左側WM比值0.85～1.19，平均1.02±0.10，t=0.56，P=0.58；靜脈組:右側WM比值0.64～1.31，平均0.93±0.18，左側WM比值0.79～1.40，平均0.99±0.18，t=1.06，P=0.30)。
鼓室組患側CM比值(0.51～3.22，平均1.86±0.74,n=18)高于靜脈組(0.96～1.94，平均1.46±0.31,n=18，t=2.18,P=0.044)，健側CM比值(0.56～3.62，平均1.68±0.77,n=18)高于靜脈組(0.91～1.65，平均1.26±0.21,n=18，t=2.76,P=0.032)；鼓室組(n=18)健耳CM比值(0.56～3.62，平均1.68±0.77)與患耳(0.51～3.22，平均1.86±0.74)差異無統計學意義(t=0.06,P=0.805)。靜脈組(n=18)患耳CM比值(0.96～1.94，平均1.46±0.31)高于健耳(0.91～1.65，平均1.26±0.21，t=3.89,P=0.001)。2名醫師評估內淋巴積水結果的一致性較好(Kappa=1)。鼓室組顯示內淋巴積水率[耳蝸積水0(0/18)、前庭積水27.78%(5/18)和耳蝸與前庭同時積水72.22%(13/18)]與靜脈組[(耳蝸積水0(0/18)、前庭積水38.89%(7/18)和耳蝸與前庭同時積水61.11%(11/18))]差異無統計學意義(χ2=0.05，P=0.480，見圖3、4)。
3 討論
鼓室給藥和靜脈給藥后內耳MR成像均已用于臨床觀察內淋巴積水情況。靜脈給藥4 h后，對比劑經血-迷路屏障進入外淋巴間隙，可以觀察內淋巴積水情況。鼓室給藥24 h后，對比劑經鼓室腔進入圓窗膜滲透入耳蝸、前庭和半規管的外淋巴間隙，使得MRI中的內耳外淋巴間隙表現為高信號，而內淋巴間隙表現為低信號，由此可直接觀察內淋巴積水情況。
本研究中鼓室組MRI顯示外淋巴間隙信號強度高于靜脈組，與既往研究[15]結果相符。2種途徑給藥后，對比劑均進入外淋巴間隙，而鼓室給藥后對比劑直接經過圓窗膜進入外淋巴間隙，故信號強度較高。本研究鼓室組2例患者內耳MRI的CM比值<0.60(1例患側CM比值0.51，1例健側0.56)，而靜脈組健側CM比值最低0.91、患側最低0.60，提示經鼓室給藥后，對比劑在部分患者不能充分經圓窗膜進入外淋巴間隙內。有報道[17]指出，約13%內耳疾病患者圓窗膜通透性不佳，本研究中1例患者健側圓窗膜通透性差，提示圓窗膜通透性可能存在個體差異及左右側差異。
本研究鼓室組患耳與健耳外淋巴間隙信號強度差異無統計學意義，推測是由于梅尼埃病患耳圓窗膜通透性改變不著，或其發生概率較低。經鼓室給藥行內耳MRI屬有創檢查，如欲同時觀察雙側內耳，則需要雙側分別給藥，有一定局限性，但也是初步判斷藥物在內耳分布情況的有效方法[13]。本研究靜脈組患耳外淋巴間隙信號強度較健耳明顯增高，與既往研究結果[15,18]類似，提示梅尼埃病患耳血-迷路屏障通透性增高，即血-外淋巴屏障通透性增高，這也反映了梅尼埃病的病理學改變。
本研究中經兩種途徑給藥行內耳MRI顯示內淋巴積水率差異無統計學意義。雖然經鼓室給藥MRI外淋巴間隙信號強度較高，更利于觀察內淋巴積水；而經靜脈給藥創傷小，其臨床應用價值與經鼓室給藥相當。臨床應根據患者病情和臨床需求選擇合適的檢查方法。
本研究存在的不足：①2種給藥方法所用藥物不同，且均未設置正常對照組；②目前尚無梅尼埃病客觀分級標準，故未對2組病情程度、基礎疾病等差異進行統計分析；③樣本量小，有待進一步完善。
