甲狀腺術后縫線肉芽腫超聲表現

鄒道遠，武心萍*，丁文波，張于芝

(1.南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院超聲科，江蘇 南京 210028；2.江蘇省中醫藥研究院超聲科，江蘇 南京 210028)

隨著超聲技術的發展及健康意識的提高，甲狀腺超聲檢查頻繁，甲狀腺癌年發病率從2000—2003年的4.9%上升到2003—2011年的20.1%[1]，接受甲狀腺手術者也越來越多。根據甲狀腺癌類型，手術治療主要分為甲狀腺全切術及次全切術[2]，部分患者術后術區可出現縫線引起的肉芽腫改變，聲像圖中易與甲狀腺癌復發和淋巴結轉移相混淆。本研究觀察甲狀腺術后縫線致異物肉芽腫的超聲特征，以期為鑒別診斷提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2018年3月在南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院超聲科接受頸部超聲檢查、術區出現新發結節的甲狀腺癌術后患者。納入標準：①至少1枚新發結節，細針穿刺細胞學檢查提示肉芽腫可能(多核巨細胞及上皮樣細胞伴或不伴炎性細胞)或具有肉芽腫特征性細胞成分(多核巨細胞或上皮樣細胞伴或不伴炎性細胞)；②超聲隨訪資料完整，對病灶未消失者隨訪時間>12個月。排除標準：①細胞學穿刺結果提示細胞異型性；②BRAFV600E基因檢測為突變型；③隨訪過程中出現新的惡性征象。根據病史、細胞學檢查、BRAFV600E基因檢測及隨訪結果，最終納入47例臨床診斷為術后縫線致肉芽腫的甲狀腺癌術后患者，男7例，女40例，年齡16～71歲，平均(41.4±11.0)歲；其中27例為甲狀腺全切術或兩葉部分切除術后，12例為甲狀腺右葉全切或部分切除術后，8例為甲狀腺左葉全切或部分切除術后。

1.2 儀器與方法 采用Hitachi HI VISION Preirus彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率5～13 MHz。囑患者仰臥，充分暴露頸部，采用高頻探頭掃查甲狀腺及兩側頸部區域，發現結節后記錄其大小、位置、內部結構、回聲、邊緣、形態、縱橫比、強回聲灶、血流和彈性評分等。

細針穿刺活檢：囑患者仰臥，墊高肩、頸，暴露穿刺區，超聲定位結節并計算進針深度。常規消毒鋪巾，在超聲引導下以10 ml注射器連接21G針頭穿刺結節，針尖到達結節中央后，反復抽吸3次，拔出針頭，取少量組織置于載玻片，另用1 ml生理鹽水沖洗穿刺針，留取沖洗液。更換10 ml注射器重復穿刺2次，將3張涂片送病理檢查，對沖洗液行BRAFV600E基因檢測。

對每例各擇1枚較大結節進行細胞學檢查及超聲隨訪，對其余39枚結節僅進行超聲隨訪；隨訪2～37個月，平均(21.54±11.08)個月。

2 結果

2.1 結節位置分布 47例共檢出86枚頸部結節，其中54枚位于甲狀腺殘葉殘端包膜處，32枚位于甲狀腺區周圍軟組織內(圖1)；28例檢出單發結節、19例檢出2枚或以上結節；最大直徑0.5～3.6 cm。

于27例甲狀腺全切術或兩葉部分切除術后患者檢出53枚結節，其中22枚(22/53，41.51%)位于右側頸部，18枚(18/53，33.96%)位于左側，13枚(13/53，24.53%)位于峽部；于12例甲狀腺右葉全切或部分切除術后患者檢出22枚，14枚(14/22，63.64%)位于右側，1枚(1/22，4.55%)位于左側，7枚(7/22，31.82%)峽部；8例甲狀腺左葉全切或部分切除術后患者共檢出11枚結節，1枚(1/11，9.09%)位于右側，8枚(8/11，72.73%)位于左側，2枚(2/11，18.18%)位于峽部。見表1。

表1 手術區域及結節位置分布[例(%)]

2.2 結節形態及邊緣 結節均未見包膜(圖1)，82枚(82/86，95.35%)邊緣模糊，僅4枚(4/86，4.65%)結節邊界尚光整。76枚(76/86，88.37%)形態多不規則，周邊呈角、毛刺樣或偽足樣改變，3枚(3/86，3.49%)呈分葉狀改變，其中8枚(8/86，9.30%)結節縱橫比>1(圖2)，7枚(7/86，8.14%)形態較規則。

2.3 結節回聲及內部結構 結節均為實性低回聲，內部回聲不均勻，見多發點狀強回聲后伴聲影，強回聲直徑均>1 mm(圖3)。結節內并見數量不等的條索狀高回聲分布，周邊回聲較中央略低，呈現為類似“聲暈”樣改變。

2.4 彩色多普勒血流特點 根據Adler半定量分級法[3]，0級結節(即無明顯血流信號)20枚(20/86，23.26%)，1級結節(少量血流信號)60枚(60/86，69.77%)，2～3級結節(即中量至多量血流)6枚(6/86，6.98%)。少量血流信號基本在周邊分布，呈散在點狀血流。中量至多量血流信號可見于結節內部及周邊，呈短條狀血流，動脈RI 0.57～0.70。

2.5 彈性超聲 采用Asteria標準4級分級法分級[4-6]，86枚結節中，24枚(24/86，27.91%)彈性評分2級，24枚(24/86，27.91%)3級，38枚(38/86，44.19%)4級。

圖1 患者男，42歲，甲狀腺左葉切除后縫線肉芽腫 A. 超聲橫切面掃查左側頸部軟組織，縫線肉芽腫位于頸部軟組織內，未見包膜(箭)；B.縱切面掃查右側甲狀腺殘葉，縫線肉芽腫位于甲狀腺腺體殘端，未見包膜(箭)

圖2 患者女，52歲，甲狀腺全切術后，頸部軟組織內縫線肉芽腫縱橫比<1，內見多發點狀強回聲直徑>1 mm(箭) 圖3 患者女，26歲，甲狀腺部分切除術后，腺體殘端縫線肉芽腫縱橫比>1，內均見多發點狀強回聲伴聲影，直徑>1 mm(箭)

2.6 TI-RADS評分 根據2017年美國放射學會(American College of Radiology， ACR)甲狀腺影像報告與數據系統(thyroid imaging reporting and data system, TI-RADS)[7]，所有結節總分均在7分或以上，TI-RADS分級5級，其中6枚(6/86，6.98%)7分，72枚(72/86，83.72%)9分， 1枚(1/86，1.16%)10分，7枚(7/86，8.14%)12分。

2.7 細針穿刺細胞學 47枚穿刺結節中，29枚(29/47，61.70%)為上皮樣細胞及多核巨細胞伴或不伴炎癥細胞，考慮肉芽腫可能； 18枚(18/47，38.30%)炎癥細胞伴多核巨細胞或上皮細胞；小部分結節夾雜血細胞、膠質成分及少量組織細胞；均未見BRAFV600E基因突變。

2.8 超聲隨訪結果 超聲隨訪顯示，第1年內36枚(36/86，41.86%)大小無明顯變化，18枚(18/86，20.93%)減小或呈稍增大后減小， 32枚(32/86，37.21%)結節消失；第2年54枚結節中，17枚(17/54，31.48%)無明顯變化，25枚(25/54，46.30%)減小或呈稍增大后減小，12枚(12/54，22.22%)結節消失；第3年42枚結節中，24枚(24/42，57.14%)大小無明顯變化，12枚(12/42，28.57%)減小或呈稍增大后減小， 6枚(6/42，14.29%)結節消失。

3 討論

甲狀腺縫線肉芽腫為異物所致慢性肉芽腫之一，是長期炎癥刺激引起的過敏反應，一般多發生于有異物過敏體質者[8]。手術縫線為不易吸收的異物，長期存在于甲狀腺殘端或者頸部軟組織內，激活單核巨噬細胞系統，并在黏附分子和趨化因子的作用下穩定堆積而形成慢性炎癥性肉芽腫[9]。肉芽腫的主要細胞成分是上皮樣細胞和多核巨細胞[10]。甲狀腺縫線肉芽腫與甲狀腺惡性結節及其頸部淋巴結轉移灶聲像圖表現相似，易誤診為甲狀腺癌復發或轉移灶。提高超聲對縫線肉芽腫的甄別能力，有利于改進甲狀腺術后結節超聲診斷的準確率，減少不必要的穿刺或重復手術。

甲狀腺縫線肉芽腫以肉芽組織增生和纖維化為主[11]，結節內部回聲與其病理學改變密切相關。本組對47枚結節經細針穿刺診斷，病理顯示多為多核巨細胞和/或上皮樣細胞伴炎癥細胞，BRAFV600E基因檢測均未見突變；結合病史、細針穿刺結果、臨床表現及超聲隨訪，86枚結節均診斷為縫線肉芽腫。

甲狀腺手術部位及方式不同，術后縫線肉芽腫發生部位亦不相同。本組肉芽腫多見于甲狀腺術側或峽部，少數位于手術對側，隨術中縫線位置而定。超聲診斷縫線肉芽腫時，結節內部結構及回聲甚為重要。本組所有縫線肉芽腫均為低回聲結節，手術縫線顯示為結節內點狀強回聲，后多伴聲影。甲狀腺術區周圍低回聲結節內見手術縫線強回聲點為縫線肉芽腫的特征表現之一。本組所有肉芽腫結節均無包膜，多沿組織間隙生長，形態多樣，大多呈條索樣，大小不一。彩色多普勒超聲顯示，絕大多數縫線肉芽腫血流信號不豐富，呈0級或1級，僅少量可見較豐富的低阻型條狀血流信號。結節彈性多在2～4級，以4級稍多。所有肉芽腫結節TI-RADS分級均為5級，且評分多為9分。

甲狀腺手術縫線肉芽腫需要與復發性甲狀腺癌相鑒別。甲狀腺惡性結節常表現為實性低回聲，邊緣不光整，無包膜，內可見點狀強回聲，與縫線肉芽腫表現相似，僅依據聲像圖較難鑒別。兩者的主要鑒別點是復發性甲狀腺癌位于腺體內，呈卵圓形或圓形，點狀強回聲多散在分布[12]，縱橫比多≥1[13]，因質地較硬彈性評分多為3～4級；而縫線肉芽腫結節多分布在甲狀腺殘端包膜處或周圍頸部軟組織內，形態不規則，內部點狀強回聲病均集中于結節中心或近中心，部分可延長為短條狀回聲，彈性評分2～4級。

此外，甲狀腺手術縫線肉芽腫需要與頸部淋巴結轉移灶相鑒別。二者均表現為甲狀腺外低回聲，內部多可見點狀強回聲，但淋巴結轉移灶多可見包膜，邊界清晰，形態多較規則[14]，內部可見高回聲團、液性暗區，血流雜亂；而肉芽腫無包膜，形態不規則，一般內部無液性暗區，血流稀少。

目前國內關于甲狀腺手術縫線肉芽腫的報道較少，但本病發病率并不低，誤診為惡性病變會給患者造成巨大心理負擔，甚至導致不必要的二次手術等。本研究結果有助于提高甲狀腺術后結節的鑒別診斷水平。