心外膜脂肪體積與冠狀動脈粥樣硬化及心肌橋的關系

李紅文，趙 韌，李小虎*，丁 川，王婷婷，余長亮，王萬勤，王海寶，劉 斌

(1.安徽醫科大學第一附屬醫院放射科，2.心血管內科，安徽 合肥 230022)

腹腔內脂肪是動脈粥樣硬化發生的獨立危險因素[1]。作為直接包繞在冠狀動脈周圍的內臟脂肪組織，心外膜脂肪組織(epicardial adipose tissue， EAT)與冠狀動脈粥樣硬化的發生、發展密切相關，是冠心病的獨立危險因素[2-4]。壁冠狀動脈(mural coronary artery， MCA)和心肌橋(myocadial bridge， MB)是較常見的解剖變異。既往研究[5]認為MCA和MB與心絞痛、動脈粥樣硬化、急性心肌缺血及急性心肌梗死密切相關。多項研究[6-7]發現，MCA近段血管易形成動脈粥樣硬化斑塊，與動脈粥樣硬化之間存在潛在聯系；而對于EAT體積與MB之間的關系，目前國內外研究報道尚少。本研究探討EAT體積與冠狀動脈粥樣硬化及MB之間的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月—2019年1月于安徽醫科大學第一附屬醫院接受冠狀動脈CTA檢查的375例患者，男226例，女149例，年齡27～77歲，平均(54.0±11.1)歲。其中116例粥樣硬化斑塊(包括非鈣化斑塊、鈣化斑塊及混合斑塊)導致冠狀動脈狹窄(至少1支冠狀動脈或其主要分支狹窄程度>50%，斑塊組)，男79例，女37例，年齡43～75歲，平均(60.0±9.3)歲；單純MB患者78例(MB組)，男41例，女37例，年齡27～75歲，平均(52.0±11.6)歲，淺表型38例(男18例、女20例)、深在型40例(男24例、女16例)，MB位于左前降支27例、對角支18例、左旋支9例、左緣支19例、中間支5例；35例MB合并動脈粥樣硬化斑塊(動脈粥樣硬化均位于MB段血管，MB合并斑塊組)，男23例，女12例，年齡32～69歲，平均(59.0±11.3)歲；146例冠狀動脈正常(正常組)，男83例，女63例，年齡35～77歲，平均(52.0±10.4)歲。排除心肌病、瓣膜病、先天畸形、嚴重心功能不全、心包積液、心臟及胸腔占位等疾病，患者均無心臟手術史及外傷史。

1.2 儀器與方法 采用GE Optima CT680 64排螺旋CT機，使患者心率保持約70次/分，上下波動不超過10次/分，并訓練其呼吸屏氣。采用回顧性心電門控掃描方式，管電壓120 kV，管電流400 mAs，螺距0.16，層厚5 mm，DFOV 22.0 cm；掃描范圍自氣管隆突至心底部。對比劑為碘克沙醇注射液，劑量1.0～1.2 ml/kg體質量，經肘靜脈高壓團注，流率4.5 ml/s，對比劑注射完畢后以同樣速率注射生理鹽水40 ml。采用對比劑自動觸發技術，將ROI置于主動脈根部，觸發閾值設定為80～100 HU，延遲8 s掃描。重建收縮末期相和舒張中期相CT圖像，重建層厚0.625 mm，無間隔。

1.3 EAT體積測量 將重建后的CT圖像傳至AW4.7工作站，生成SnotShot Freeze序列圖像。采用Volume軟件自動測量EAT體積，在舒張期(RR間期75%時相)、多平面重組(multiplane recombination， MPR)薄層軸位圖像上，自心底(左心耳上緣約1 cm水平)至心尖部所有層面，每隔10個層面手動勾畫心包膜邊緣(相當于間隔 6 mm)，將脂肪組織的CT閾值設定為-250～-30 HU，軟件自動檢測并計算EAT體積。由2名具有5年心血管疾病CT診斷經驗的主治醫師獨立完成測量工作，取二者平均值作為結果。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計分析軟件。符合正態分布的計量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。采用Pearson相關分析觀察正常組人群EAT體積與年齡的相關性。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

斑塊組、MB組、MB合并斑塊組及正常組患者性別差異無統計學意義(χ2=3.829，P=0.086)；年齡差異有統計學意義(F=9.842,P<0.001)，其中斑塊組、MB合并斑塊組患者年齡大于MB組(t=4.493，P<0.001；t=2.103，P=0.039)及正常組(t=4.929，P<0.001；t=2.205，P=0.030)。

斑塊組、MB組、MB合并斑塊組、正常組平均EAT體積分別為(110.76±37.17)cm3、(104.97±36.72)cm3、(112.02±45.32)cm3及(91.06±34.27)cm3(F=4.423，P=0.005，圖1～3)，斑塊組、MB組、MB合并斑塊組均高于正常組(t=3.305、2.172、2.045，P=0.001、0.031、0.043)，斑塊組、MB組、MB合并斑塊組兩兩比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。MB組中淺表型和深在型患者EAT體積分別為(101.77±34.59)cm3和(105.10±36.85)cm3，深在型EAT體積大于正常組(t=1.992，P=0.049)，淺表型與正常組差異無統計學意義(t=1.450，P=0.150)。

男性患者(n=226)平均EAT體積為(110.17±38.10)cm3，大于女性(n=149)的(88.39±30.87)cm3(t=5.335，P<0.001)。

正常組EAT體積與年齡無明顯相關(r=0.005，P=0.965)，見圖4。

圖1 患者男，60歲，正常組 A.Volume軟件自動測得EAT體積為77.47 cm3(脂肪CT值設定范圍為-250～-30 HU)；B～D.分別為軸位(B)、冠狀位(C)、矢狀位(D)CTA圖像，綠色線條覆蓋的區域均為EAT分布區域 圖2 患者男，75歲，斑塊組 A.冠狀動脈血管曲面重建圖示左前降支近中段多發非鈣化斑塊； B.軸位CTA圖像，綠色線條覆蓋區域為EAT分布區域； C.Volume軟件自動測得EAT體積為161.29 cm3(脂肪CT值設定范圍為-250～-30 HU)； D.EAT與冠狀動脈樹融合后的VR圖，紅色區域為EAT組織 圖3 患者女，50歲，MB組 A.冠狀動脈曲面重建圖示左前降支中段MB(深在型)； B.軸位CTA圖像，綠色線條覆蓋的區域為EAT分布區域； C.Volume軟件自動測得EAT體積為 124.21cm3(脂肪CT值設定范圍為-250～-30 HU)； D.EAT與冠狀動脈樹融合后的VR圖，藍色區域為EAT組織

圖4 正常組EAT體積與患者年齡間相關性散點圖

3 討論

EAT是指分布在心臟表面心包膜下的內臟脂肪組織，在成年人心臟中覆蓋心臟表面約80%，主要分布于房室間溝和室間溝周圍，緊密包繞冠狀動脈和心肌組織。與腹部脂肪組織相同，EAT除儲存能量功能外，還具有內分泌功能，通過分泌各種促炎細胞因子及趨化因子而影響鄰近的冠狀動脈和心肌，與心血管疾病的發生發展密切相關[2-3,8]。

既往研究[9]發現，隨著EAT體積增大，心血管事件發生率逐漸增加。本研究結果顯示，斑塊組EAT體積明顯高于正常組，與文獻[9]報道相符。DAGVASUMBEREL等[10]研究發現，男性冠心病患者EAT體積明顯高于女性患者，且EAT對男性冠心病的發生影響更大；本研究中男性EAT體積亦顯著高于女性，原因可能為雌激素對女性具有保護作用[11]。本研究斑塊組和MB合并斑塊組患者年齡均高于正常組和單純MB組，提示年齡增加促進動脈粥樣硬化發生；但本組冠狀動脈正常者EAT體積與年齡無明顯相關，意味著年齡差異對EAT體積影響不大。

走行于心肌纖維下的冠狀動脈稱為MCA，相應段血管表面心肌稱為MB。MB/MCA被認為是一種良性解剖變異，但MB可能與心肌缺血、急性冠脈綜合征及心源性猝死等有關[12]。根據血管走行于心肌下深淺程度，分為淺表型和深在型，MB厚度<2 mm為淺表型，厚度≥2 mm為深在型。對于MB與動脈粥樣硬化的關系，國內外研究[5,7,13-15]發現，MB本身段血管不會發生動脈粥樣硬化，但由于MB使相應段MCA受擠壓變窄和扭曲，近端血管管腔長期處于高壓狀態并存在血流動力學紊亂，從而導致內膜損傷，可引起近段血管繼發動脈粥樣硬化。文獻[5]報道，MB患者橋近段動脈粥樣硬化發生率高達86%，故認為MB是一種潛在的心臟病變。本研究發現斑塊組平均EAT體積稍高于MB組，間接說明MB與動脈粥樣硬化之間有著潛在聯系，但二者差異無統計學意義，尚待大樣本研究。本研究MB組中深在型患者EAT體積高于正常組，而淺表型與正常組之間差異無統計學意義，可能原因在于深在型MB患者中男性占多數(24/40，60.00%)，淺表型病例中女性占多數(20/38，52.63%)，而男性EAT體積通常高于女性[10-11]。本研究中MB合并動脈粥樣硬化患者的EAT體積稍大于單純MB者，但差異無統計學意義。本組MB合并動脈粥樣硬化患者例數較少，還需增加樣本量進一步分析。

本研究的局限性：動脈硬化斑塊患者冠狀動脈狹窄程度均>50%，未納入狹窄程度為50%以下患者，結果可能有偏倚；MB組病例數相對較少。

綜上所述，MB患者較冠狀動脈正常者具有更高的EAT體積，可能具有發展為動脈粥樣硬化的潛在風險。對于EAT體積高的MB患者，臨床醫師需加以警惕和適當干預。