灰階超聲造影結合MRI：重新認識乳腺腫瘤生長方位

昝星有，李 明，周衛平，劉明芃，李 娜，吳鵬西*，方向明

(1.南京醫科大學附屬無錫人民醫院超聲醫學科，2.醫學影像科，江蘇 無錫 214023)

2013版美國放射學會(American College of Radiology, ACR)乳腺影像報告數據系統(Breast Imaging Reporting and System, BI-RADS)乳腺超聲影像詞典中，關于腫瘤方位的描述為腫瘤長軸與皮膚平行稱為平行位生長，與皮膚不平行稱為非平行位生長，并認為這是超聲獨有影像特征[1]，均基于常規超聲(conventional ultrasound, CUS)，而未涉及超聲造影(contrast-enhanced ultrasonography， CEUS)。近年來CEUS越來越廣泛地用于診斷乳腺癌。本研究對比分析CEUS和CUS顯示的乳腺腫瘤長軸變化，結合MR動態對比增強及多平面重組，探查腫瘤最大徑與皮膚的相對關系，觀察CEUS與CUS顯示乳腺癌生長方位的差異。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2009年1月—2019年1月103例在本院就診并接受治療的乳腺腫瘤患者，均為女性；其中良性腫瘤35例(良性組)，年齡23～82歲，平均(47.5±13.5)歲；惡性腫瘤68例(惡性組)，年齡37～82歲，平均(57.3±11.6)歲；納入標準：①CUS顯示腫瘤非平行位生長；②檢查前未接受穿刺、放療和化療；③病灶最大直徑≤40 mm；④CEUS顯示腫瘤邊界清晰；⑤組織病理學資料完整。對同期20例CUS顯示非平行位乳腺惡性腫瘤患者行MR檢查，年齡37～75歲，平均(58.9±11.5)歲。本研究經過本院倫理委員會審查同意。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU 22及iU Elite超聲診斷儀，L12-5(CUS)和 L9-3(CEUS)高頻線陣探頭。超聲造影劑為聲諾維。MR檢查采用Siemens 1.5T MR掃描儀Aera，乳腺專用線圈。

超聲檢查：囑患者仰臥，充分暴露乳腺；使腫瘤部位朝向正上方，腫瘤鄰近皮膚保持水平位，將探頭輕放在乳腺皮膚上，勿施壓，于腫瘤垂直和水平位最大切面觀察腫瘤生長方位。記錄腫瘤方位及探頭擺放角度。根據2013版BI-RADS-US，將腫瘤生長方位與皮膚平行或接近平行定義為平行位，與皮膚垂直或接近垂直以及圓形腫瘤定義為非平行位。針對非平行位乳腺腫瘤切換CEUS探頭，進入CEUS模式，啟動圖像雙幅顯示，左側為CEUS圖像，右側為CUS圖像。經肘靜脈團注4.8 ml聲諾維后，觀察增強達峰時造影劑顯示的腫瘤范圍。由2名副主任醫師以目測法[1]判斷CEUS顯示的腫瘤生長方位，意見不一致時協商確定。

MR檢查：囑患者俯臥，墊高其腹部，使雙乳自然下垂于線圈內。①T1WI：采用快速小角度激發三維成像(three-dimensional fast low angle shot imaging, FLASH-3D)T1W，TR 8.7 ms，TE 4.76 ms，層厚4 mm，FA 20°；②抑脂T2WI：TR 5 600 ms，TE 65 ms，TI 170 ms；③動態對比增強：采用FLASH-3D抑脂T1W序列，TR 4.55 ms，TE 1.55 ms，層厚3 mm，無間隔，FA 10°，矩陣336×448。對比劑采用Gd-DTPA，用量為0.2 mmol/kg體質量，采用高壓注射器經肘靜脈以3 ml/s流率注射，結束后注射10 ml生理鹽水。注射對比劑前及開始時各掃描一期，然后每隔30 s掃描，共掃描9期。根據超聲提示腫瘤最大切面時的探頭角度，對動態對比增強MRI早期(2分鐘)圖像進行多平面重組，觀察腫瘤與鄰近皮膚的關系。參考超聲標準確定腫瘤生長方位。腫瘤遠離皮膚時，以鄰近胸肌為參照判斷其方位。由2名不知曉CEUS顯示腫瘤方位的影像科副主任醫師分別判讀MRI，結果不一致時協商解決。

1.3 統計學分析 采用SPSS 18.0統計分析軟件。計量資料以±s表示，采用χ2檢驗比較良惡性組生長方位的差異，McNemar檢驗比較CEUS與MRI判斷的腫瘤方位。以Kappa檢驗分析CEUS與MRI對腫瘤方位判斷的一致性。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理組織學結果 35例乳腺良性腫瘤中，纖維腺瘤15例，腺病6例，導管內乳頭狀瘤5例，纖維瘤樣增生4例，肉芽腫性炎2例，導管內乳頭狀瘤病1例，導管內乳頭狀增生1例，硬化性腺病1例。68例乳腺惡性腫瘤中，共60例浸潤性癌，包括浸潤性導管癌55例、浸潤性小葉癌2例，浸潤性微乳頭狀癌2例、浸潤性乳頭狀癌1例，組織學分級Ⅰ級1例，Ⅱ級18例，Ⅲ級41例；導管原位癌伴浸潤3例，實性乳頭狀癌、包裹性乳頭狀癌、髓樣癌、黏液癌及導管原位癌各1例。其中20例惡性病變患者接受MR檢查，包括浸潤性導管癌17例，浸潤性乳頭狀癌、實性乳頭狀癌及黏液癌各1例。

圖1 患者女，45歲，左乳纖維腺瘤 CEUS顯示腫瘤生長方式與CUS一致，均為非平行位生長 箭示腫瘤

圖2 患者女，55歲，右乳浸潤性導管癌 CUS顯示腫瘤非平行位生長，CEUS顯示為平行位生長，CUS低回聲區主要為腫瘤中央無強化區 箭示腫瘤

圖3 患者女，32歲，右乳浸潤性導管癌 A.CEUS顯示腫瘤平行位生長； B.CUS顯示非平行位生長； C.矢狀位MRI顯示腫瘤平行位生長 箭示腫瘤

2.2 CEUS結果 CEUS改變了良性組4例原CUS評價的良性腫瘤生長方位，31例無改變；惡性組59例原CUS評價的惡性腫瘤生長方位改變，9例無改變，CEUS評價惡性腫瘤生長方位較良性腫瘤更易發生改變(χ2=55.210，P<0.001)。以病理結果為金標準，根據CEUS生長方位改變診斷乳腺良惡性腫瘤的敏感度93.65%(59/63)，特異度77.50%(31/40)，陽性預測值86.76%(59/68)，陰性預測值88.57%(31/35)。見圖1、2。

2.3 MRI結果 17例腫瘤CEUS顯示為平行位，其中16例MRI顯示為平行位；CEUS顯示3例非平行位，MRI結果相同。MRI顯示19例腫瘤生長方位與CEUS一致，McNemar檢驗結果顯示CEUS與MRI判定腫瘤方位差異無統計學意義(P=0.500)。CEUS與MRI判定腫瘤方位一致性良好(Kappa=0.828)。見圖3。

3 討論

2013版BI-RADS-US基于皮膚回聲線判定乳腺腫瘤生長方位，腫瘤長軸與皮膚平行或輕度傾斜時，認為是平行位，長軸與皮膚不平行認為是非平行位，以平行位代表良性特征，非平行位預示惡性，并認為非平行位生長是乳腺癌在超聲影像上的獨特特征。

既往研究[2-5]發現，CEUS顯示惡性病灶大于CUS，與病理測量大小高度一致[2]。本研究CEUS顯示良性組多數腫瘤生長方位與CUS一致，為非平行位，此類腫瘤多為透聲差的囊腫、出血梗死或鈣化等，無周圍組織浸潤，故CEUS顯示的腫瘤范圍無明顯變化；惡性組CUS表現為非平行位生長的乳腺腫瘤在CEUS中多有明顯擴大，且為平行位，陽性預測值86.76%，提示CUS低估了乳腺癌腫瘤的大小，而CEUS評估腫瘤大小較CUS更為可靠，與既往研究[6-7]結果相符，這是由于CEUS中乳腺癌增強區域擴大，且橫徑較縱徑增大程度顯著，導致病灶方位發生改變[8]。

對比同幀CEUS與CUS圖像，發現擴大增強區往往是腫瘤邊界模糊的高回聲區。高回聲暈組織的構成基礎是脂肪組織，其內散在脫離癌主體的大塊癌組織及纖維組織[9]，其直徑遠大于超聲波波長，兩者的界面符合聲波反射條件，故暈組織較單純癌組織回聲強。乳腺惡性腫瘤常沿乳腺導管呈毛刺狀或蟹足狀浸潤生長，乳腺導管平行于皮膚，乳腺惡性腫瘤兩側沿導管浸潤的毛刺等與聲束接近垂直，產生強反射界面，因此其高回聲暈厚，而腫瘤前后緣毛刺與聲束接近平行，產生的反射界面弱，高回聲暈薄甚至不明顯。高回聲暈周圍為致密乳腺組織時，CUS難以界定其邊界和范圍而導致誤判。

本組乳腺浸潤性癌以高級別乳腺癌為主(41/60，68.33%)，腫瘤內部細胞含量多，細胞外基質中透明質酸含量高，可引起淋巴細胞-漿細胞宿主反應，故其含水量更高，透聲性更好，超聲波傳導增強[10]。高級別浸潤性癌內常出現的囊性變或缺血性壞死也能增強其聲波傳導，CUS顯示腫瘤中央區以低回聲或極低回聲為主，前者CEUS表現為腫瘤內部與腫瘤周邊均為明顯高增強，后者CEUS表現為腫瘤中央大片或不規則無強化區。CUS僅將腫瘤中央低回聲區作為腫瘤本身進行測量，造成對于腫瘤大小的低估。基于CUS的乳腺BI-RADS對于界定腫瘤邊界并不可靠，其判定生長方位同樣如此。CEUS是純血池顯像，能清晰顯示腫瘤組織的血流灌注和腫瘤血管的空間分布[11]，提高血液與周圍組織的對比度，改善圖像信噪比[12]，從而顯示腫瘤浸潤邊緣并準確評估腫瘤生長方位。

本組CEUS顯示生長方式不變者多為體積較小的原位癌(或伴微浸潤)，或體積較小的特殊類型乳腺癌如實性乳頭狀癌、黏液癌等，前者位于乳腺終末小葉單位或導管內，未突破基底膜而向周圍浸潤，而乳腺終末小葉單位為垂直于乳腺導管的結構，故超聲表現為垂直位生長；后者呈現類似于良性腫瘤的膨脹性生長方式，故CEUS顯示邊界清晰，且大小與CUS一致。體積較小或未發生周圍浸潤的乳腺癌以及特殊類型的乳腺癌，可能確實呈非平行位生長。

影像學特征基于組織病理學改變，各種影像學檢查中常具有相似發現。乳腺動態增強MRI具有高對比度和高分辨率，是乳腺腫瘤的常用影像學檢查之一。本研究發現，CEUS顯示乳腺生長方位與MRI高度一致，提示CEUS可對乳腺癌生長方位進行可靠評估。

本研究的不足之處：①原位癌例數較少，未能對原位癌和浸潤性癌的生長方式進行對比研究。②CEUS采取仰臥位檢查，而MR為俯臥位檢查，可能影響腫瘤最大徑。既往研究[13]顯示乳腺癌質地較硬，體位對其形態的影響可能較小，本研究未做進一步觀察。③回顧性分析，僅對CEUS顯示的最大切面與乳腺MRI進行比較。

總之，CUS顯示非平行位生長的乳腺腫瘤中，良性腫瘤CEUS多亦呈非平行位生長，而惡性腫瘤CEUS多表現為平行位生長。CEUS與MRI顯示腫瘤生長方位一致性良好。CEUS較CUS判定乳腺腫瘤生長方位更為可靠。