18F-FDG PET/CT參數聯合臨床特征預測手術治療早期宮頸癌患者預后

徐 臣，孫洪贊

(中國醫科大學附屬盛京醫院放射科，遼寧 沈陽 110004)

宮頸癌在女性惡性腫瘤發病率中位居第2位，在某些發展中國家高居第1位[1]。治療宮頸鱗狀細胞癌主要基于宮頸癌國際婦產科聯盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO)分期。根據2018年FIGO分期指南，對于影像學可見、癌灶最大徑<4 cm、無宮旁浸潤的ⅠB1期、ⅠB2期、ⅡA1期宮頸癌應首選手術治療；ⅠB3期、ⅡA2期病灶體積較大，多采用手術結合放射治療(簡稱放療)或化學治療(簡稱化療)，ⅡB期以上則采用同步放化療、新輔助化療或姑息性化療等方式[2]。FIGO分期ⅠB～ⅡA宮頸癌的復發率約為11%～22%[3]。復發性宮頸癌預后極差，患者5年生存率不足13%[4]，復發癌灶最大徑在3 cm以內者預后相對良好[2]。18F-FDG PET/CT在預測宮頸癌患者預后方面具有重要作用[5]。本研究聯合應用18F-FDG PET/CT經典參數及患者年齡、腫瘤分期、淋巴結、脈管、淋巴管轉移狀態以及腫瘤分化程度等臨床特征，對經單純手術治療的早期(ⅠB1 期、ⅠB2 期、ⅡA1期)宮頸癌患者進行預后分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2012年12月—2014年2月70例于中國醫科大學附屬盛京醫院接受術前18F-FDG PET/CT檢查的宮頸癌患者，均為女性，年齡25～75歲，平均(49.3±10.7)歲。納入標準：①術后病理證實為宮頸磷癌；FIGO分期為ⅠB1期、ⅠB2期、ⅡA1 期；病理報告中包括淋巴結、脈管(CD31、D2-40)、神經束(S-100)轉移狀態及腫瘤分化程度等；②無其他惡性腫瘤病史；③術前及術后未接受其他治療；④于18F-FDG PET/CT掃描后5～13天接受C型根治性子宮切除術，術后接受規范隨訪復查。

1.2 儀器與方法 采用GE Discovery Elite 掃描儀，掃描范圍自顱頂至大腿中部(每個床位120 s)，層厚3.75 mm，管電壓120～140 keV，管電流80 mA。檢查前患者空腹6 h以上，血糖水平<7 mmol/L，于其安靜狀態下注射18F-FDG 3.70～5.55 MBq/kg體質量，60 min后進行檢查。

1.3 圖像分析 將18F-FDG PET/CT圖像傳至GE AW4.6工作站，由2名具有5年以上核醫學診斷經驗的醫師使用PET VCAR(PET volume computer-assisted reading)軟件進行圖像后處理，以迭代自適應算法自動分割和測量進行腫瘤代謝體積(metabolic tumor volume, MTV)[6]；利用圖像處理軟件自動勾畫整個腫瘤區域作為ROI，并測量各項參數，包括MTV、最大標準攝取值(SUVmax)、平均標準攝取值 SUVmean)、峰值標準攝取值 (SUVpeak)及糖酵解總量(total lesion glycolysis, TLG)。TLG定義為MTV乘以ROI內的SUVmean。

1.4 隨訪 以手術結束為隨訪起始時間，術后前2年約每3個月進行1次隨訪檢查(胸部CT、全腹CT平掃或盆腔MR)，之后3年每6個月或1年進行1次檢查。臨床結果分為復發和無復發。以組織活檢或18F-FDG PET/CT確診疾病復發。疾病復發分為以下3組：①盆腔局部區域復發；②遠處轉移；③二者同時發生。截止時間為疾病復發或隨訪5年未復發。將隨訪起始時間與隨訪截止時間的時間間隔記為無病生存期(disease-free survival, DFS)。

1.5 統計學分析 使用MedCalc 15.2.2和SPSS 20.0統計分析軟件。定量數據以±s表示。使用獨立樣本t檢驗(符合正態分布)或Mann-WhitneyU檢驗(不符合正態分布)比較無復發和復發患者之間PET相關參數的差異。以ROC曲線分析5個PET參數和疾病復發之間的關系，在ROC曲線上通過定位最大約登指數確定用于預測疾病進展的最佳截止閾值。使用對數秩檢驗檢查PET參數與DFS之間的關系。P<0.05為差異有統計學意義。用單因素比例風險回歸模型(Cox)分析疾病進展預測因子(P<0.1)，以多變量Cox進一步分析在單變量分析中P<0.1的變量。

2 結果

2.1 臨床特征及隨訪結果 患者臨床特征見表1。隨訪時長6～60個月，平均(53.86±15.74)個月，期間復發11例(11/70， 15.71%)，見圖1，包括5例盆腔局部復發、2例為遠處轉移及4例同時出現盆腔局部復發及遠處轉移。相關PET參數見表2，復發和未復發患者之間PET參數差異無統計學意義(P均>0.05)。

2.2 疾病復發影響因素 ROC曲線分析顯示，SUVpeak的ROC曲線下面積(AUC)為0.672[P=0.03，95%CI(0.549,0.779)]，最佳截止閾值為6.45(圖2)。其余PET參數差異均無統計學意義(P均>0.05)。將SUVpeak>最佳截止閾值的患者歸為陽性組，其他歸為陰性組，KaplanMeier生存曲線上，陰性組DFS好于陽性組(P<0.01)，見圖3。

Cox單因素分析顯示，術后分期、腫瘤分化程度、淋巴結轉移狀態、脈管轉移狀態及陽性組SUVpeak是預測早期宮頸癌術后復發的危險因素。Cox風險模型變量設定：高分化和中分化設定為0，低分化設定為1；ⅠB1期和ⅠB2期為0，ⅡA1期為1；淋巴結未轉移為0，淋巴結轉移為1；無脈管轉移為0，脈管轉移為1；SUVpeak≤6.45為0，SUVpeak>6.45為1。對有顯著統計學意義(P<0.1)的危險因素進行Cox多因素分析，結果顯示淋巴結轉移狀態及陽性組SUVpeak是最重要的預測因素(表3)。

表1 患者臨床特征(例)

表2 患者相關PET參數(±s)

表2 患者相關PET參數(±s)

觀察對象SUVmaxSUVmeanSUVpeakMTV(cm3)TLG全部患者9.45±5.125.40±3.277.15±4.029.01±4.4543.12±28.70復發組11.46±6.046.45±3.678.62±3.818.34±4.2546.54±30.80未復發組9.08±4.905.20±3.186.88±4.039.12±4.5142.48±28.52t/U值1.5901.5091.8000.5320.976P值0.1120.1310.0720.6230.329

圖1 患者女，42歲，低分化宮頸鱗，術后復發，PET圖像 A、B.術前顯像，盆腔高代謝腫物(箭)，SUVmax=10.39 g/cm3，SUVmean=5.49 g/cm3，SUVpeak=8.76 g/cm3，MTV=5.56 cm3，TLG=30.52 g； C、D.術后1年顯像，右側盆壁新發高代謝淋巴結(箭)，SUVmax=11.11 g/cm3，SUVmean=6.82 g/cm3，SUVpeak=9.11 g/cm3，MTV=4.33 cm3，TLG=29.53 g

3 討論

18F-FDG PET/CT不僅能診斷原發病灶，敏感地發現淋巴結轉移、遠隔器官轉移等，同時還可用于評價治療效果及預測預后，在宮頸腫瘤的診斷與臨床管理中發揮著越來越重要的作用[7-8]。SUV為局部組織攝取的顯像劑的放射性活度與全身平均注射活度的比值。SUVmax反映病變中最活躍部分的代謝情況，SUVmean則反映病變的平均代謝情況，二者均系PET成像中最常見的代謝參數，已廣泛用于診斷惡性腫瘤及預后評估。SUVpeak指SUVmax周圍(包括SUVmax，但不一定以之為中心)所有直徑為1.2 cm球狀ROI中平均SUV值最大的一個球狀ROI的平均SUV值[9]。MTV和TLG則為評估整個腫瘤代謝體積的PET參數。

YOO等[10]觀察73例Ⅰ～Ⅳ期宮頸癌患者的預后，發現MTV和TLG為預測疾病進展的重要PET參數，而SUVmax及SUVmean則與DFS無明顯關聯。MICCO等[11]也有相似發現。一些早期研究[12-13]認為SUVmax與宮頸癌復發有關，但均未涉及MTV及TLG。上述研究均未包括SUVpeak。本研究針對接受單純手術治療的ⅠB1期、ⅠB2期及ⅡA1期宮頸癌患者，癌灶最大徑線均<4 cm且無宮旁浸潤，結果顯示SUVpeak是唯一可據以預測早期宮頸癌術后復發的PET/CT參數。本研究中SUVmax對于腫瘤復發無明顯預測價值，原因可能在于SUVmax為單體素測量值，易受多種因素影響[14]。與SUVmax相比，SUVpeak數值更加穩定、準確，不易受床位掃描時間及病灶大小的影響[15-16]。一項對宮頸癌患者生存分析的研究[17]發現，在5個經典PET參數(SUVmax、SUVmean、SUVpeak、MTV及TLG)和6個紋理特征中，SUVpeak預測宮頸癌患者疾病進展最為準確。張樂等[18]也發現SUVpeak與宮頸癌臨床病理特征相關性最高。與SUVmax及SUVmean相比，SUVpeak與接受早期手術治療宮頸癌患者預后聯系更密切。

圖2 SUVpeak預測宮頸癌術后復發的ROC曲線

圖3 SUVpeak陰性組與陽性組生存函數曲線

表3 Cox風險模型預測早期宮頸癌術后復發因素分析

馬聰聰[19]觀察308例ⅠA～ⅡB期宮頸癌患者預后，認為年齡、FIGO分期、分化程度及盆腔淋巴結轉移狀態是早期宮頸癌復發的重要預測因子。MORICE等[20]認為脈管癌栓是早期宮頸癌預后不良的危險因素。近年研究也得出類似結論[21-22]。本研究結果顯示，術后分期、分化程度、淋巴結及脈管轉移狀態、SUVpeak是預測早期宮頸癌術后復發的危險因素；淋巴結轉移狀態及SUVpeak是最重要的預后因素，而年齡并非主要影響因素，可能與本組樣本量小、年齡跨度不足有關。目前臨床尚未廣泛使用SUVpeak這一參數，本研究結果提示應對其給予足夠重視。

總之，本研究發現SUVpeak是預測早期宮頸癌手術患者預后的PET參數，淋巴結轉移狀態及SUVpeak是最重要的預測因素。早期宮頸癌術后輔助放療、化療雖然可在一定程度上降低復發率，但也會對人體產生不同程度的不良反應。根據SUVpeak和淋巴結轉移狀態預測腫瘤復發，有利于為早期宮頸癌患者制定個性化治療及隨訪方案。