MRI評估早產高危孕婦宮頸改變

林雁捷，王 忠*，王 強，鄭曉林，楊益剛，洪曉純，龔苗苗

(1.東莞市婦幼保健院放射科，廣東 東莞 523007；2.東莞市人民醫院放射科，廣東 東莞 523007)

表1 2組宮頸測量值對比(±s)

表1 2組宮頸測量值對比(±s)

組別宮頸長度(mm)宮頸內口寬度(mm)宮頸基質ADC值(×10-3mm2/s)宮頸腺下區ADC值(×10-3mm2/s)觀察組25.16±3.5020.46±1.821.50±0.431.87±0.52對照組44.15±1.776.92±0.281.27±0.081.37±0.06t值23.3553.585.2317.82P值<0.001<0.010.028<0.001

早產是并發圍產期疾病和導致新生兒死亡的主要原因。我國早產發生率較高，且目前仍有上升趨勢。預測早產高危孕婦，提前采取防治措施，能有效降低新生兒死亡率[1-2]。宮頸過早成熟引發一系列病理生理變化，包括宮頸縮短、組織含水量增加及腺體分泌增多等，是引起早產的重要因素。超聲測量孕中晚期宮頸長度對預測早產具有重要作用[1-3]，但超聲僅在單一平面測量宮頸，難以評估宮頸組織軟化程度及宮頸組織狀態及生理病理情況。MRI可顯示宮頸形態、長度、組織結構層次，且DWI可反映組織含水量及代謝情況，評估宮頸軟化程度[4]。國外已有文獻[4-6]報道采用MRI研究孕期宮頸的變化與早產的相關性。本研究回顧性分析中晚孕早產高危孕婦宮頸MRI表現，以期更有效、更準確地預測早產。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月—2018年12月38例于東莞市婦幼保健院接受產前檢查并分娩的孕婦及2例于本院產檢、外院分娩孕婦。將其中20例早產高危孕婦歸入觀察組，均經臨床、手術及隨訪證實為早產；年齡26～42歲，平均(34.4±1.1)歲；接受MR檢查時孕周28～36+6周，平均(34.45±4.94)周；早產時孕周28～36+6周，平均(33.45±2.87)周。以其余20例對照組，經臨床隨訪為足月產；孕婦年齡24～40歲，平均(32.4±1.2)歲；MR檢查時孕周28～37周，平均(31.85±2.79)周；生產時孕周38～39+3周，平均(38.50±0.51)周(表1)。觀察組納入標準[7]：妊娠滿28周，臨床有先兆早產癥狀，如下腹痛，陰道流血或血性分泌物，B超示宮頸縮短，并于孕37周前分娩；對照組納入標準：臨床無早產癥狀，足月分娩。

1.2 儀器與方法 采用GE 3.0T HDX MR掃描儀，相控陣體部表面線圈。檢查時囑孕婦左側臥，采集矢狀位T2WI及DWI；而后囑孕婦仰臥，采集宮頸矢狀位T2WI、DWI、LAVA及橫斷位DWI。掃描參數：T2W SS FSE，TR 3 000 ms，TE 65 ms；層厚5.0 mm，反轉角90°，矩陣288×288，ETL為1，NEX為0.5；LAVA序列，TR 3.6 ms，TE 1.7 ms，層厚2.0 mm，ETL為1，反轉角12°，矩陣320×224，NEX為0.7，帶寬為325，層厚5.0 mm；DWI，TR 4 500 ms，TE 61 ms，層厚6.0 mm，矩陣96×130，ETL為1，反轉角90°，NEX為6.0，帶寬為1 953，b值800 s/mm2。

1.3 圖像分析 由3名具有10年以上腹部診斷經驗的主治醫師采用雙盲法觀察仰臥、側臥矢狀位T2WI和DWI的宮頸基質及腺下區信號強度，以GE PACS系統測量宮頸長度及內口寬度，取3名醫師測量平均值為最終結果。于仰臥矢狀位T2WI上測量宮頸正中矢狀面宮頸內口至宮頸外口的長度，記為宮頸長度；以宮頸正中矢狀面宮頸內口的前后徑為宮頸內口寬度。采用后處理工作站(SUNADW 4.4)于仰臥位矢狀位DWI上在宮頸基質及腺下區設立面積約為10 mm2的ROI[4]，測量ADC值(圖1)；取3名醫師測量平均值為最后結果。

1.4 統計學分析 采用SPSS 13.0統計分析軟件，行組內相關系數(intraclass correlation coefficient, ICC)檢驗評價3名醫師測量的一致性，ICC≤0.2為一致性較差，0.2

2 結果

2組孕婦年齡差異無統計學意義(t=1.35,P=0.25)。觀察組平均分娩孕周[(33.45±2.87)周]與對照組[(38.50±0.51)周]差異有統計學意義(t=62.31,P<0.001)。

對3名醫師測量2組孕婦宮頸長度、宮頸內口寬度、宮頸基質ADC值和宮頸腺下區ADC值進行一致性檢驗結果顯示，ICC值分別為0.92、0.94、0.98和0.97，提示一致性均很強。對比觀察組與對照組宮頸測量值(表1)，發現觀察組宮頸縮短(圖2)，其中15例<25 mm，且宮頸內口擴大呈喇叭口狀(圖3)，其中13例大于20 mm；對照組宮頸無縮短，內口無擴張。2組宮頸長度及內口寬度差異均有統計學意義(P<0.01)。觀察組宮頸腺下區矢狀位T2WI及DWI呈高信號，ADC值較對照組升高(P<0.001)，其中14例>1.87×10-3mm2/s；宮頸基質ADC值較對照組升高(P<0.05)，其中17例>1.50×10-3mm2/s。觀察組2例宮頸管積血(圖4)及1例羊膜囊疝入(圖5)致宮頸變長，3例伴胎盤植入。

圖1 仰臥矢狀位DWI (A)及測量ADC值示意圖(B) ①為宮頸腺下區ROI，②為宮頸基質ROI

圖2 患者女，26歲，早產 檢查時孕34+2周，A.仰臥矢狀位T2WI示宮頸變短，信號增高(箭)； B.仰臥矢狀位DWI示宮頸呈高信號(箭) 圖3 患者女，31歲，早產 檢查時孕33+3周，A.仰臥矢狀位T2WI示宮頸內口擴張呈喇叭口狀，信號增高(箭)； B.仰臥矢狀位DWI示宮頸呈高信號(箭) 圖4 患者女，38歲，早產 檢查時孕28+6周，側臥矢狀位T2WI示宮頸內口擴張，宮頸變長(長箭)，宮頸內片狀低信號(短箭) 圖5 患者女，30歲，早產 檢查時孕30+1周，仰臥矢狀位T2WI示羊膜囊疝入宮頸，宮頸內口擴張，宮頸管變長(箭)

3 討論

妊娠導致宮頸出現一系列變化，以利于娩出胎兒，包括宮頸軟化、縮短、漏斗、消退及擴張等[8]，主要表現為宮頸縮短，內口增寬呈漏斗狀，肌層軟化擴張，組織含水量及分泌物明顯增多。 足月產孕婦的宮頸于中晚孕期出現上述變化，且臨產時變化愈加明顯[1,9]。機體多方面因素引起宮頸機能變化可致孕婦早產[10]。既往研究[1,2,4]發現，早產孕婦出現宮頸變化較足月產更早，且早產多發生于中晚孕期，故本研究以中晚孕期孕婦為觀察對象。

MRI軟組織分辨率高，能很好地顯示宮頸解剖、形態及功能改變。T2WI可清晰顯示宮頸各組織層次——黏膜層、結合帶及肌層，并測量宮頸長度及內口寬度；DWI可反映組織含水量及代謝情況，并能測量組織ADC值[11]，ADC值降低表示組織彌散運動受限制，升高則表示組織彌散不受限制，發生組織水腫，從而量化反映宮頸軟化進程。de TEJADA 等[6]認為MRI顯示宮頸基質分化程度低提示早產風險增高，且與經陰道超聲所示宮頸縮短有關。既往研究[4,12]顯示早產孕婦宮頸結締組織水分明顯增加、充血水腫及部分膠原蛋白降解，宮頸酶活動增加及基質內蛋白多糖改變等，引起宮頸T2WI、DWI信號增高以及ADC值變化，故可采用T2WI DWI及ADC值預測早產。本研究發現宮頸T2WI信號及ADC值變化與早產呈負相關，與上述研究結果相符。

宮頸形態隨孕婦體位變化而改變。宮頸存在生理曲度，仰臥時產生向下擠壓宮頸的重力，側臥位時重力作用于側壁而消除了對宮頸的影響。本研究采用仰臥位及側臥位測量宮頸長度及內口寬度，能更準確、合理地反映宮頸長度及內口寬度的變化。有學者[13]采用MRI觀察宮頸生物力學改變，將宮頸長度≤25 mm定義為宮頸縮短，但未觀察宮頸內口寬度；本研究觀察組宮頸縮短，與其所見一致，且進一步觀察顯示存在宮頸內口擴張，較之更為完善。觀察組宮頸縮短、宮頸內口擴張可能與早孕引起宮頸柔軟性廣泛重塑而降低宮頸細胞基質抗拉強度，宮頸膠原溶解和減少及間質膠原濃度減低致膠原網松弛，從而致宮頸松弛抗牽拉能力下降有關[13-14]。

本研究觀察組宮頸腺下區T2WI及DWI呈高信號，與既往研究[6]以T2WI評估早產風險，發現宮頸基質分化低者存在早產風險相符合；且本研究將DWI納入觀察，結果更為可靠。本研究中觀察組宮頸ADC值高于對照組，與既往研究報道[4]一致；但觀察組與對照組宮頸基質ADC值差異有統計學意義，可能與本研究病例數較少，且觀察組中納入了宮頸管積血及胎盤植入病例有關。觀察組宮頸基質及腺下區ADC值升高，原因可能在于炎癥刺激或黃體酮作用喪失致宮頸快速重塑，宮頸腺細胞產生的低分子透明質酸增加了宮頸上皮的透水性，誘導宮頸結締組織腺周溶解[15-16]；其中少量ADC值偏大或偏小，可能與胎頭先露及部分伴胎盤植入有關。

綜上所述，MRI可顯示早產高危孕婦宮頸變化，對早期預測早產及制定治療方案具有重要價值。但本研究樣本量小，有待進一步觀察。