以老人為中心建設智慧養老新模式

林峰

我國老齡化趨勢顯著，60歲及以上人口已達2.4億，并且有近1.5億老年人患有慢性病，4000萬老人失能或部分失能，急需護理服務。2020年我國老年人護理服務和生活照料的潛在市場規模將超過5000億元。我國還有大量“空巢老人”“失獨老人”和高齡老人，老年人問題凸顯。

醫養康養的養老模式是大勢所趨

黨的十九屆四中全會提出居家社區機構協調、醫養康養相結合發展思路，并對養老服務體系建設提出了新的構建：積極應對人口老齡化;健全國家基本公共服務制度體系，創新公共服務提供方式，鼓勵支持社會力量興辦公益事業，滿足人民多層次、多樣化的需求，使改革成果更多更公平地惠及人民群眾;加快建設居家社區機構相協調的養老服務體系，居家社區機構三位一體，協調發展，居家、社區作為機構的抓手深入社區提供服務，又可得到機構相對專業的支持，優勢互補，形成新的養老服務體系;以《老年人權益保障法》為基本依據，加快發展養老服務業、全面放開養老服務市場、實施老年人照顧服務項目、推進醫養康養相結合、建立長期醫療照護保險等制度創新。

2019年11月，國家衛生健康委等8部門聯合印發《關于建立完善老年健康服務體系的指導意見》。這是我國第一個關于老年健康服務體系的指導性文件，第一次明確提出醫養康養相結合，在政策體系方面將老年健康服務納入國家積極應對人口老齡化中長期規劃，也是老年健康服務的一個重要頂層設計。這要求不僅要為老人提供醫療保障、建立醫養結合服務體系，還要為健康老人提供更好的康養服務。

打造“系統+服務+老人”的智慧養老服務新模式

億家醫養結合綜合服務平臺以互聯網信息化、大數據智能技術為支撐，構建智能養老服務、醫療協作服務、民政協作服務、商業保險服務、健康養生服務等一站式服務平臺，以老人為中心進行建設，互聯互通老人健康檔案等數據，提升醫養機構服務效率，滿足老年人多元化需求，打造“系統+服務+老人”的智慧養老服務新模式。

平臺有五大核心產品。醫養檔案系統，有老人基本信息、評估分析記錄、醫療記錄動態健康數據、健康分析報告、中醫體質辨識等模塊;“互聯網+”醫養護平臺，基于互聯網技術，在線登記管理護工、護士，通過“線上申請、線下服務”，為老年人提供上門照護服務，并提供酬勞分配、安全保障措施機制;老年綜合評估系統，為老年人開展全方位評估服務，支持居家養老、機構養老、醫養聯盟體等多種模式下評估工作的開展;智能物聯網平臺，借助移動智能硬件設備，實現老年定位、溝通互動、智慧提醒、緊急呼叫、體征監測、移動報警等服務;大數據平臺，有大數據駕駛艙、可視化數據中心，可按權限提供給民政衛健、社區與機構管理人員查看，便于監管與統計。

平臺可以為老人智能制定服務，主要包括生活照料、基礎護理、康復訓練和健康管理，還可基于服務計劃自動派單，護工自動上門服務。老人及其家屬可監督護工，為護工進行綜合評分，評分高的護工優先派單。

居家、社區、機構及“互聯網+”醫養四大服務體系

億家醫養結合綜合服務平臺有四大服務體系。居家養老服務，以醫養服務為基礎，為居家老年人提供以解決日常生活困難為主要內容的社會化服務，主要為上門服務;社區養老服務，吸收家庭養老和社會養老方式的優點和可操作性，把家庭養老和機構養老的最佳結合點集中在社區;機構養老服務，為老年人提供飲食起居、生活護理、康復護理、慢病管理、運動娛樂等綜合性服務，直接為老人提供養老服務;“互聯網+”醫養護服務，利用信息化平臺、互聯網醫院，為老年人提供“互聯網+”照護、護理、問診、復診開方等線上線下O2O新生態服務體系。

該平臺對應的有六大服務對象。老人及家屬，線上線下醫養相關服務享受，可查看健康檔案;政府部門，民政、衛健部門負責監管與業績考核，專項資金下發及審核;評估人員，評估老年人身體與服務需求，確認服務等級;醫療機構，包括社區家庭醫生、上級醫院專科醫生，負責轉診綠色通道;社區醫養中心，是中心管理者，負責監管與考核醫護人員、志愿者;養老機構，提供商業為老服務機構監督管理及個性化服務。

提供“互聯網+”上門照護服務。為用戶提供公眾號、小程序等終端，展示14大類100多項點餐式照護項目預約服務，使機構的服務能力的輻射延伸，擴大老年人服務范圍和服務人群。

提供心理咨詢服務。老年人需要心理慰藉、疏導或咨詢，在線通過圖文或者撥打400電話聯系健康管理師，平臺按需求安排相應心理咨詢專家，專家為來訪者提供幫助或者指導，解決其心理和情緒困擾。

提供家庭醫生簽約服務。可以免費簽約、咨詢家庭醫生，免費申請家庭病床。能夠有效融合現有的公共衛生體系，發揮公共衛生在基層健康管理中的作用，特別是家庭醫生，解決老年人居家的健康管理問題。

提供老年人健康檔案服務。檔案包括個人基本體征信息、生活方式信息、高血壓、糖尿病等專病信息。可以自己在用戶端查看，也可以授權給服務醫生查看。健康檔案數據來源于公共衛生系統、服務團隊收集，以及智能監測設備記錄。

提供老年人隨訪服務。通過終端應用，實現用戶端和服務兩端隨訪提醒，以及用戶隨訪前調研和醫生隨訪后囑托編輯，實現隨訪全程留痕，提高服務醫生工作效率，提升居民獲得感。

互聯網醫院作為一種全新的O2O醫療服務模式，以優質的醫療資源為核心，向老年人提供健康咨詢、在線問診、復診配藥的線上就醫閉環服務。通過億家互聯網醫院，實現居家養老的助醫、輔醫服務體系。銀川金色億家互聯網醫院是家綜合醫院，目前有21個科室。

互聯網醫院可以提供線上問診服務。用戶與服務醫生或團隊，可實時在線溝通，滿足用戶慢病、疾病和日常健康方面的疑問咨詢需求，可支持圖文及語音溝通，滿足老年人在線服務需求。疫情期間，還可咨詢新冠相關疑問和專業防護建議。互聯網醫院還提供復診配藥服務。用戶在線上傳確診/上一次就診材料，咨詢相關醫生后，醫生在線開具電子處方，用戶通過線下配送獲得處方藥品。

慢病管理服務由國家級慢病醫聯體出品，由國家心血管病中心、國家心血管病質量控制與改進中心、國家衛計委基層高血壓管理辦公室、國家心血管病臨床研究中心、中國醫學科學院阜外醫院、中國醫師協會高血壓專委會權威發起。國家高血壓專病醫聯體構建管理平臺、醫生培訓、質量評價、健康宣教、身份認證五個統一。

提供全生命周期的慢病管理服務，包括建立健康檔案、慢性體檢、進行健康宣教、提供雙向轉診和遠程會診、智能監測、對患者健康進行風險評估、對用藥等全程管理等。還提供高血壓、糖尿病慢病管理。

社區醫養服務管理流程

億家醫養結合綜合服務平臺實施社區醫養服務流程化管理。服務簽約后進行老年能力評估，制定智能照護計劃，再按計劃進行智能照護排班;或者由老人或家屬通過電話或線上預約服務，進行智能照護排班。然后醫療服務人員提供上門照護服務，服務后進行服務證明打卡。老人或家屬進行服務評價，有時還會進行電話回訪。整個服務過程受到平臺運營監控。

分級管理與監控為社區居家服務提供智能化支持。綜合管理后臺供醫養結合服務機構和政府主管部門使用。服務機構通過后臺進行審核、派單和查看統計數據等操作。對醫養結合服務機構的不同角色設置不同權限，實現分級管理與監督。不同角色功能建設規劃如下：

服務運營中心，包含客戶管理、員工管理、志愿者管理、服務商管理、設備管理、健康管理、定位管理、家庭養老床位管理、結算管理、報表統計、系統管理等;監管平臺，包括大屏監管、老人分類列表、業務趨勢圖、老人分布圖、區域人數占比、區域分類統計報表、服務地圖等。

業務大數據平臺進行實時監管，包括任務需求分發、服務過程監管、滿意度監管、老年人身體狀況監管、績效考核等。

養老服務獲得初步成效

目前，億家醫養結合綜合養老服務獲得初步成效。江蘇省南京市橋蔭路社區衛生服務站和普斯康健養老服務中心是在新區注冊成立的公辦民營非營利性機構，由街道、社區提供用房。在社區實行以醫養結合為核心的服務項目以來，最大化地利用社會公共資源創建了居家社區機構相協調發展、醫養康養相結合的新型服務模式，真正實現了全國首家將醫養結合的各類服務對接在民政、衛生、社保公共平臺上的供給側結構性改革的創新模式。依托專業的社會工作者、醫生、護士、康復師、護工、志愿者等，3年多來為社區老年人提供了從生理到心理，從康復到生活照料、從疾病預防到慢病管理及護理上的全方位關心與照護，累計服務4000多位老人，服務近22萬人次。該項目榮獲2019年度老齡工作十佳優秀案例。

（作者單位：億家健康集團有限公司）