氟哌噻噸美利曲辛聯合克拉霉素治療慢性鼻-鼻竇炎伴精神障礙的療效分析

秦晨

慢性鼻-鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是耳鼻咽喉頭頸外科的常見病，主要是指鼻腔和鼻竇黏膜的慢性炎癥，并且鼻部癥狀持續＞12周，甚至出現癥狀加重或未完全緩解的疾病［1］。CRS的常見臨床癥狀主要表現為鼻塞、流涕、頭痛、嗅覺下降等。由于CRS致病機制不明確，導致目前采用的藥物治療、手術治療等并不能達到令人滿意的效果，從而使患者備受臨床癥狀的長期困擾，并嚴重影響患者的精神、心理狀態和生活質量［2］。由于從業人員對精神心理學的認知較低，從而較少有人關注CRS伴發的精神障礙，導致患者的生活質量嚴重下降。本資料對CRS伴精神障礙的患者采用克拉霉素聯合氟哌噻噸美利曲辛治療，并評估其對精神癥狀及CRS的長期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年4月至2017年9月在本院就診且患者資料完整的102例CRS伴精神心理障礙患者，其中男53例，女49例；年齡50～73歲，平均年齡（63.25±6.89）歲。納入標準：（1）符合慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012年，昆明）者［3］；（2）符合綜合醫院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的專家共識者［4］；（3）無嚴重器質性疾病者；（4）無精神疾病及認知障礙者。排除標準：（1）鼻息肉、鼻腔鼻竇腫瘤者；（2）合并有鼻中隔穿孔等其他鼻部癥狀者；（3）對大環內酯類藥物過敏患者；（4）依從性差，不愿配合后期隨訪管理者。將所有患者分為對照組（51例）和觀察組（51例）。對照組中男25例，女26例；平均年齡（63.10±7.02）歲。觀察組中男28例，女23例；平均年齡（63.39±6.83）歲。兩組患者性別、年齡等差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組治療方案：克拉霉素（上海雅培制藥有限公司）250mg，1次/d；布地奈德鼻腔噴霧劑（阿斯利康），2次/d；黏液促排劑鹽酸氨溴索口服溶液（上海勃林格殷格翰藥業有限公司），10ml/次，2次/d。療程為12周。觀察組治療方案：在對照組的基礎上聯用氟哌噻噸美利曲辛片（丹麥靈北制藥有限公司），1片/（次·d）。療程為12周。

1.3 評估指標 所有患者在首診時建立患者信息登記表，記錄并評估治療前、治療12周、停藥24周的Lund-kennedy評分、鼻腔鼻竇結局測試20、VAS評分、情緒狀態評分。Lund-kennedy評分［3］：采用鼻內鏡檢查鼻腔內息肉、水腫、鼻漏、瘢痕、結痂等的嚴重程度，0分為無癥狀、1分為輕度、2分為重度，統計總分，分值越高，癥狀越嚴重。鼻腔鼻竇結局測試20評分（sino-nasal outcome test-20，SNOT-20）［5］：用 以評估患者的生活質量，量表共由20項問題構成，每項評分為0～3分，0分為無任何困擾，1分為輕度困擾、2分為中度困擾、3分為重度困擾，統計總分，分值越高，癥狀越嚴重。視覺模擬量表評分（visual analog scale，VAS）：制作0～10cm刻度的卡尺，一面標識刻度，另一面的兩端有微笑（0cm刻度，無癥狀）和極度痛苦（10cm刻度，為患者所最能承受的癥狀）兩種卡通表情。將卡尺卡表情一面向著患者，讓患者自我評估癥狀嚴重程度，通過移動卡尺上的移標，并記錄卡尺另一側相對應數值。情緒狀態量表（profile of mood states，POMS）［6］：用于評估患者過去1周的情緒狀況，由6個分量表構成（緊張-焦慮、抑郁-沮喪、憤怒-敵對、疲勞-無力、糊涂-迷糊、精力充沛-能動性），共65小項，每項評分為0～4分。0分為全無，1分為有一點，2分為中等，3分為很多，4分為非常多。其中前5個為消極心境，分值越高狀態越差；后一個為積極心境，分值越高狀態越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，對于不符合正態分布的數據，組內比較采用多個相關樣本的Firedman非參數檢驗。兩組間比較采用Mann-Whitnet U檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組間Lund-kennedy評分比較 見表1。

表1 兩組間治療前后Lund-kennedy評分比較［分，（±s）］

表1 兩組間治療前后Lund-kennedy評分比較［分，（±s）］

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別 n 治療前 治療12周 停藥24周觀察組 51 7.53±0.90 3.55±1.29* 4.04±1.41*對照組 51 7.61±0.87 3.67±1.13* 4.12±1.13*Z值 -0.48 -0.27 -0.20 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者治療前后SNOT-20評分 見表2。

表2 兩組間治療前后SNOT-20比較［分，（±s）］

表2 兩組間治療前后SNOT-20比較［分，（±s）］

注：與治療前比較，*P＜0.05；與治療12周比較，#P＜0.05

組別 n 治療前 治療12周 停藥24周觀察組 51 20.63±1.72 11.37±1.04* 12.41±1.47*#對照組 51 20.75±1.82 14.14±1.25* 16.31±1.68*#Z值 -0.31 -7.89 -8.15 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者治療前后VAS評分比較 見表3。

表3 兩組間治療前后VAS評分比較［分，（±s）］

表3 兩組間治療前后VAS評分比較［分，（±s）］

注：與治療前比較，*P＜0.05；與治療12周比較，#P＜0.05

組別 n 治療前 治療12周 停藥24周觀察組 51 7.03±0.94 2.12±1.26* 3.39±0.94*#對照組 51 7.14±0.92 4.47±1.32* 5.08±1.48*#Z值 -0.57 -7.05 -5.69 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者治療前后的POMS評分 見表4。

表4 兩組間治療前后POMS評分比較［分，（±s）］

表4 兩組間治療前后POMS評分比較［分，（±s）］

注：與治療前比較，*P＜0.05；與治療12周比較，#P＜0.05

組別 n 緊張-焦慮 抑郁-沮喪 憤怒-敵對 疲勞-無力 迷糊-糊涂 精力充沛-能動性治療前觀察組 51 11.27±1.30 12.76±1.24 12.04±1.46 10.18±1.72 8.24±1.32 10.84±1.32對照組 51 11.33±1.42 12.88±1.31 12.12±1.49 10.14±1.39 8.31±1.19 10.92±1.31 Z值 -0.08 -0.49 -0.13 -0.01 -0.27 -0.32 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05治療12周觀察組 51 6.37±1.11* 8.18±1.56* 8.14±1.47* 7.18±1.34* 6.24±1.09* 15.31±1.16*對照組 51 8.27±1.13* 9.25±1.26* 9.35±1.25* 8.02±1.16* 6.67±1.19* 12.84±1.76*Z值 -6.69 -3.55 -4.12 -3.34 -1.89 -6.50 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05停藥24周觀察組 51 7.51±1.49*# 9.29±1.98*# 9.22±1.69*# 7.65±1.66* 7.02±1.19*#14.18±1.13*#對照組 51 8.78±1.33* 10.37±1.50*#10.27±1.46*# 8.55±1.38* 7.45±0.97*#12.02±1.32*#Z值 -4.04 -2.89 -3.18 -2.88 -1.92 -6.76 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

CRS是上呼吸道最常見與多發的慢性疾病之一。據統計，我國CRS的發病率約8%～15%，且呈現逐年遞增的趨勢［7］。目前，CRS主要的治療方法包括藥物治療和手術治療。藥物治療主要采用糖皮質激素、黏液促排劑、抗生素等藥物聯合應用，雖然具有費用低、不良反應少等優勢，但是藥物治療起效較慢，而且個體化差異較大。手術治療雖然起效快速，但易引起難以修復的鼻黏膜創傷、竇口引流不暢等并發癥。有研究顯示［8-9］，對于無局部解剖結構變異的CRS患者，抗炎治療可作為首選治療方案。本資料中對CRS患者采用了克拉霉素聯合鼻內激素、黏液促排劑的抗炎治療方案。

大量的臨床研究證實［10-11］，長期的小劑量克拉霉素聯合鼻內激素、黏液促排劑對CRS患者具有顯著的療效。其中，克拉霉素可通過下調炎性細胞表達炎癥介質以及抑制細菌生物膜的形成，從而達到廣譜抗菌的作用［12］。而糖皮質激素可減少炎癥介質的產生，降低局部炎性反應，可顯著改善鼻塞、鼻充血等癥狀，促進鼻竇炎分泌物的排除。同時，黏液促排劑可增強黏膜纖毛的清除能力，促進鼻腔內分泌物的排除。通過三種藥物的聯合治療，可以顯著改善CRS的癥狀。

由于CRS是一種反復的慢性炎癥疾病，雖然藥物治療等手段可以緩解患者一定的癥狀，但是并不能有效根治或完全控制癥狀。因此，CRS患者長期反復的鼻塞、流涕等癥狀會導致患者出現精神心理障礙。因耳鼻喉醫生專業所限，并不能及時判斷患者的精神心理障礙疾病，導致患者生活質量降低，從而出現久治不愈引發醫患矛盾的事件。有研究顯示［13］，CRS患者中有62.5%具有輕度的心理損害，中度損害占6.25%。Bhattacharyya等［14］的研究顯示，CRS患者常伴有不良情緒和心理損害癥狀。

本資料中觀察組在上述治療（對照組）的基礎上加用氟哌噻噸美利曲辛，從而評估其對CRS伴精神障礙患者精神癥狀與情緒狀態的影響。CRS疾病的反復會對生活質量產生嚴重的影響，部分CRS患者常伴有情緒低落、焦慮、抑郁等癥狀，而氟哌噻噸美利曲辛是氟哌噻噸和美利曲辛兩種藥物的復合制劑，具有抗抑郁和焦慮的作用，引入氟哌噻噸美利曲辛主要是評估其對CRS患者精神癥狀的影響。經過12周的治療后，兩組患者的Lund-kennedy、SNOT-20、VAS、POMS評分均得到顯著的改善（P＜0.05）；但是在治療結束24周后，兩組患者的SNOT-20、VAS、POMS評分均顯著升高（除Lund-kennedy外）。間接反映了隨著治療的結束，兩組患者的鼻部癥狀、精神癥狀、情緒狀態均有反復。在治療前，兩組患者的Lundkennedy、SNOT-20、VAS、POMS評分均無顯著差異（P＞0.05）；但在治療12周及結束治療24周時，兩組的Lund-kennedy評分并無顯著差異（P＞0.05），而觀察組的SNOT-20、VAS、POMS評分均顯著低于對照組（P＜0.05）。反映了雖然兩組患者的鼻部癥狀無顯著差異，但是，觀察組患者在加用氟哌噻噸美利曲辛后其精神癥狀與情緒狀態均明顯優于對照組。暗示加用氟哌噻噸美利曲辛后，患者的精神癥狀與情緒狀態均有一定程度的改善，氟哌噻噸美利曲辛主要是通過促進多巴胺、去甲腎上腺素、5羥色胺的合成與釋放來起作用的。而經其治療后患者的精神癥狀均有一定的改善，可能是由于長期的CRS引起了神經遞質的改變，從而導致精神癥狀的產生，當然這需要更多的基礎研究進行探索。

綜上所述，氟哌噻噸美利曲辛聯合克拉霉素可以顯著改善鼻-鼻竇炎伴精神障礙患者的精神癥狀與情緒狀態，值得在臨床嘗試應用。由于本資料的樣本量等條件所限，需要后續進一步的研究來證實氟哌噻噸美利曲辛改善CRS伴精神癥狀是否能確切的改善患者鼻部癥狀、情緒狀態等。