腹腔鏡肝切除術在原發性大肝癌治療中的療效分析

王勇 黃煒 郝龍 周小帥 洪曉明

肝癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，發病率位居惡性腫瘤第五位，病死率位居第三位，手術切除治療是肝癌治療的最佳方法［1］。腹腔鏡肝切除術（Laparoscopic Hepatectomy，LH）自90年代初用于肝癌治療以來，經過20年的發展已經得到了廣泛運用［2-3］。對于腫瘤直徑＜5cm的小肝癌，LH治療的療效和安全性早在2008年就已經得到了共識［4］，然而LH用于大肝癌（直徑5～10cm）治療的療效及安全性尚存在爭議［5］。為了分析腹腔鏡下肝切除術治療原發性大肝癌的療效及安全性，作者開展如下回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年2月至2018年12月期間來本院行手術切除的原發性肝癌患者的病例，根據術式分為剖腹組（剖腹肝切除術）和LH組（腹腔鏡肝切除術）。剖腹組納入病例59例，LH組納入病例48例。其中剖腹組男34例，女25例；平均年齡（62.87±18.22）歲；Child-Pugh A級38例，B級21例。LH組男26例，女22例；平均年齡（64.64±17.10）歲；Child-Pugh A級27例，B級21例。兩組間基線資料差異均無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：（1）術后病理確診為肝細胞肝癌且腫瘤直徑為5～10cm的單發腫瘤；（2）肝功能Child-Pugh分級A級或B級；（3）術前一般情況良好，無重要器官功能不全。排除標準：（1）既往肝細胞癌或者轉移肝癌治療史；（2）出現肝內外轉移者，腫瘤細胞侵犯肝門靜脈、下腔靜脈等主要血管者；（3）凝血功能異常，黃疸嚴重者。

1.2 手術方法 所有患者術前均行生化常規、影像學檢查、簽署手術知情同意書及術前禁食。所有患者均進行氣管插管，靜脈全身麻醉。（1）剖腹組：取仰臥位，正中或者肋緣下切口，充分顯露術野，探查腹腔內情況以及肝臟形態、質地，確定腫瘤的位置、大小，明確需要切除的腫瘤范圍，按照傳統剖腹手術進行肝腫瘤切除，關腹前置留腹腔引流管1～2根。（2）LH組：取仰臥位，頭高腳低位，臍上穿刺建立氣腹，氣腹壓力設置為10～15mmHg，該孔作為觀察孔。根據腫瘤位置和大小在上腹選取3～4個操作孔，其中主操作孔靠近腫瘤位置。采用超聲、腹腔鏡探查腹腔內情況以及肝臟形態、質地，確定腫瘤的位置、大小、轉移情況及肝靜脈系統是否有癌栓，明確需要切除的腫瘤范圍，用電凝鉤在肝表面進行標記，沿著標記線采用超聲刀完整切除腫瘤。電凝止血后，反復沖洗肝斷面和腹腔，確保創面徹底止血，常規置留引流管后縫合穿刺孔。術后常規給予抗感染、營養支持及保肝護理，密切觀察患者的生命體征、引流液情況。術后疼痛較為劇烈者，給予鎮痛處理，鼓勵患者盡早下床活動，促進腸蠕動，避免肺部感染和下肢深靜脈血栓形成。

1.3 觀察指標 統計比較兩組間手術相關指標：手術時間、術中出血量、術中輸血率、第一肝門入肝血流阻斷比例和第一肝門入肝血流阻斷時間。術后恢復相關指標：ICU停留時間、術后下床活動時間、住院時間、并發癥發生率。術后第3、7天肝功能指標：谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、總膽紅素（TB）、直接膽紅素（DB）、白蛋白（Alb）。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組間手術指標比較 見表1。

表1 兩組間手術指標比較（±s）

表1 兩組間手術指標比較（±s）

第一肝門入肝血流阻斷時間（min）剖腹組（n=59） 225.68±89.56 468.57±213.44 12（20.34） 24（40.68） 24.68±15.46 LH組（n=48） 241.43±102.43 492.41±265.47 9（18.75） 20（41.67） 26.99±16.43 t/χ2值 -1.451 -1.042 0.04 0.01 -1.328 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 手術時間（min）術中出血量（ml）術中輸血率［n（%）］第一肝門入肝血流阻斷比例［n（%）］

2.2 兩組間術后恢復情況相關指標比較 見表2。

表2 兩組間術后恢復情況相關指標比較（±s）

表2 兩組間術后恢復情況相關指標比較（±s）

時間（d）住院時間（d）并發癥發生率［n（%）］剖腹組（n=59） 2.32±0.72 2.56±0.76 14.56±3.45 27（45.76）LH組（n=48） 1.55±0.45 1.41±0.68 10.23±2.78 11（22.92）t/χ2值 3.672 3.192 4.018 6.03 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05組別 ICU停留時間（d）術后下床活動

2.3 兩組患者術后肝功能指標比較 見表3。

表3 兩組患者術后肝功能指標比較（±s）

表3 兩組患者術后肝功能指標比較（±s）

注：與剖腹組比較，*P＜0.05；與術后3d比較，#P＜0.05

指標 剖腹組（n=59） LH組（n=48）術后3d 術后7d 術后3d 術后7d ALT（U/L） 398.75±177.42 178.49±148.48# 310.48±143.95*106.42±110.43*#AST（U/L） 342.54±133.40 102.87±92.60# 263.45±103.44* 72.13±67.09*#TB（μmol/L） 27.73±15.40 20.49±13.23# 22.30±16.27* 16.87±13.29*#DB（μmol/L） 8.92±4.02 6.79±3.56# 6.93±4.13* 5.45±3.04*#Alb（g/L） 34.48±6.28 35.82±6.17 33.89±6.29* 33.02±5.18

3 討論

近年來隨著腹腔鏡手術技術的發展，LH在肝臟外科手術中的應用也日趨成熟。日本肝癌研究組對LH治療肝癌的療效進行了大樣本、為期15年的跟蹤，結果顯示兩種手術方案下1、3、5和10年生存率不存在顯著差異［6］。然而臨床上關于LH在腫瘤直徑為5～10cm的肝癌治療中的療效、安全性還存在爭議，缺乏大規模臨床研究報道。我國＞80%的肝癌患者伴有乙型肝炎且存在肝硬化，導致患者對手術的耐受程度下降，而采用腹腔鏡手術可有效減輕手術對患者腹腔的損傷，從而減少術后感染、術后腹水等手術并發癥的產生，另外因創傷減少還可以有效減少白蛋白丟失、維護電解質平衡、減輕炎癥反應等，從而提高患者對手術的耐受、改善預后。

本資料對LH治療腫瘤直徑為5～10cm的原發性肝癌的近期療效和安全性進行了回顧性分析，結果發現兩組間手術指標：手術時間、術中出血量、術中輸血率、第一肝門入肝血流阻斷比例、第一肝門入肝血流阻斷時間等無統計學差異（P＞0.05）；術后恢復情況指標：LH組ICU停留時間、術后下床活動時間、住院時間顯著短于剖腹組（P＜0.01），并發癥發生率則顯著低于剖腹組（P＜0.05）；術后肝功能指標：LH組ALT、AST、TB、DB水平均顯著低于剖腹組（P＜0.05）。可見采用腹腔鏡治療腫瘤直接為5cm～10cm的大肝癌安全性和近期療效均優于剖腹手術，且術后恢復更快。

然而LH在大肝癌的治療上還存在一定的挑戰，主要表現為因視野的因素導致肝靜脈系統出血不易控制，因此必須由經驗豐富的手術人員操作，正確認識肝臟的解剖結構，及時準確的識別和處理出血點并選擇恰當的方法進行血流阻斷。另外因數據的限制，本文尚未對LH治療大肝癌的遠期療效進行統計，隨后的5年時間內作者將持續對本次納入研究病例的腫瘤復發、5年生存率等指標進行跟蹤，以完善本研究，支持LH用于大肝癌的手術治療。