中國醫療管理前行：從數據和系統視角出發

范正浩 謝小磊

十幾年來，我國深化醫藥衛生體制改革的步伐從未停下。中國醫改在全面鋪開、快速推進、取得喜人的階段性成果的同時，也正在向深水區挺進。在中國醫改的新紀元，有限的醫療資源和人們日益增長的醫療需求之間的矛盾不能被忽視，提升醫療服務系統的安全、質量、效率和公平性愈發重要。面對繞不開、躲不過的難題，我們需要新的視角、新的支點、新的力量來助力創新，從而獲得科學可行的解決方案。其中，基于充分積累的醫療數據和先進的系統科學與工程方法的管理模式持續改善，正是破解醫改難題的新鑰匙。

世界醫療系統管理中的先進經驗

醫療管理是一項典型的系統工程，需要系統整體與局部間的關系協調和相互配合，從而實現整體的最優運行。全球范圍內的先進醫療系統的管理經驗告訴我們，管理理念的創新，需要系統維度的醫工交叉思想的引入和真實世界數據的支持。類似的管理理念、思維和方法已經成功地應用于制造、航空、零售等多個領域，其中部分已被證明是人類社會的精華和財富。

醫院管理：梅奧醫院

幾個月前，全球醫院排名權威機構《美國新聞與世界報道》（U.S. News & World Report）發布了2019-2020年度全美最佳醫院排名，其中，梅奧醫院（Mayo Clinic）連續第四年位居第一，在美國激烈的醫療市場競爭中展現出了無可匹敵的實力。提到梅奧，人們往往會聯想到其上百年來秉承的“患者至上”的醫院文化。然而，真正將這種理念落實到醫院運營中，卻并不容易。梅奧醫院官網列出了自醫院成立以來的150個對醫學的重大貢獻，其中排名第一的是開發并實踐了多學科團隊的整合性醫生團體執業。這是梅奧醫院在醫療運營管理層面上實踐系統工程方法的重要體現，也是對“患者至上”核心價值理念的實現方法。

梅奧醫院在使用系統科學、運籌學等科學方法支持醫院運營方面，有深厚的文化積淀。早在一百多年前，梅奧醫院的醫生亨利·普蘭默（見圖 1）就對應用工程方法改善醫院管理產生了濃厚的興趣。他開發了第一個整合性的（紙質）病歷管理平臺，并用于對院內醫生進行患者信息分享，從而優化醫院的治療和運營決策。1947年，醫院成立了工業工程團隊，應用系統工程方法為醫院的排程、工作流分析等提供服務優化的支持。

隨著梅奧醫院逐漸發展成為全球影響力最大的醫療中心之一，他們更加意識到優化服務流程、精益管理和挖掘數據價值的重要性。在2014年運籌學和管理科學研究協會（Institute for Operations Research and the Management Sciences， INFORMS）的報道中提到，梅奧醫院雇傭了超過500名的系統科學家、運籌分析師作為醫院管理人員或研究顧問。這些專家成立了工程師與醫生合作的交叉學科研究團隊，應用真實數據和前沿分析方法，增強戰略規劃，重構護理流程，圍繞患者提出解決方案，在提升患者體驗的同時，提高庫存管理和項目推進效率，從而帶來可觀的營收利潤。梅奧醫院在安全、質量、效率和公平性等多個維度實現了價值提升，打造出自己的醫院文化和品牌。梅奧醫院的首席執行官約翰·諾斯沃西表示：“運籌學和系統科學研究深深植根于梅奧醫院的文化中，正是這些學科幫助我們在提升患者服務質量的同時控制醫療成本。”在英特爾、UPS、IBM、福特、寶潔等公司之后，梅奧醫院被運籌學和管理科學研究協會評為2014年最佳運籌學研究組織（見圖 2）。

醫療體系管理：發達國家戰略報告

應用系統思維和數據輔助管理運營，不僅局限于少數尖端醫療機構。先進的醫療管理思維，更是國家戰略的核心組成。在過去的十幾年中，西方發達國家也面臨著醫療系統花銷大、增速快、效率低等問題。同時，類似的問題在制造、航空、零售等領域中，被工程師們應用數據分析和系統工程的方法成功解決，并為相應的領域帶來了巨大價值。因此，發達國家發布了多個工程學助力醫療系統優化的國家戰略報告，不約而同地提出了基于數據、從系統的角度進行優化的理念。

2005年，美國國家工程院和國家醫學院聯合發表報告《建立更好的服務體系：新的工程/醫療合作關系》，認為美國目前的醫療行業中忽視了工程策略和技術應用。報告指出，自1990年以來，醫療費用急速增長，大約是通貨膨脹速度的三倍。面對這樣的現狀，報告認為工程方法已經在很多其他行業的優化改善中發揮了重要作用，也應該逐漸應用于醫療體系中，提升醫療服務質量，控制醫療服務成本。

2014年，美國總統執行辦公室和總統科學技術顧問委員會聯合提交了題為《更好的醫療保健和更低的成本： 利用系統工程加速改善進程》的報告。報告指出，高達33%的醫療成本和醫生工作時間在目前的醫療系統中被浪費。醫療系統中的浪費問題可以通過系統工程方法得到優化和解決，這套先進的改進工具已經成功地應用于航空業、制造業等行業，并且在醫療系統中有很好的表現，卻并未被廣泛推廣。因此，總統顧問委員會建議總統采取有效措施，在美國建立一支用系統工程基本知識“裝備”起來的醫療衛生管理隊伍，從各個層面落實系統工程方法，加速提升美國的醫療水平。

2017年，英國皇家工程學院發表報告《將系統方法應用于健康醫療體系設計并持續改善》，指出英國的醫療體系面臨了資源有限、需求激增等多項嚴峻的挑戰，亟需通過服務模式的轉型和升級來應對這些挑戰。在新模式的升級過程中，需要綜合考慮患者、醫生、醫療機構等多個利益相關方及其交互，需要用系統的方法作為指導。報告中也匯報了部分試點城市使用相應系統工程方法帶來的醫療機構績效提升，例如某地區醫院30天再住院率從2012年的17.4%降至2014年的15.9%，同時，醫院的平均住院時長也有顯著下降。

面對醫療資源有限、人口老齡化帶來的醫療需求增長等問題，發達國家基于數據、從系統的角度進行優化的醫療改革戰略，對我國醫療改革的進一步突破提供了重要參考。

醫療系統中的管理核心問題

無論是美國最好的醫療機構，還是發達國家的醫療管理戰略，都充分認可數據和系統科學在醫療管理領域中的重要性。那么，它們是如何在醫療管理中發揮作用的呢？我們將結合中國老百姓“看病難、看病貴”背后的兩個管理核心問題，通過簡單易懂的案例，分析數據和系統科學在其中扮演的角色。

醫院排隊問題

造成中國“看病難”問題的主要原因包括我國醫療資源不充分、不均衡和醫院內排隊、等待時間過長。前者可以通過國家對醫療系統的投入和醫療資源的下沉逐步解決，但后者則是世界范圍內的醫療系統難題。即使在醫療資源充分、均衡的發達國家，也常常出現醫院內外的排隊和長時間等待的問題。在英國國家健康系統的報告中，英國2016-2017年門診首診預約患者的平均等待時間高達49天，并且這個數據近年來呈現出不斷上升的趨勢。我國醫療系統也面臨著同樣的問題，醫院內人滿為患，排隊等待時間過長，甚至大醫院“一號難求”，等待過程中的焦躁和不安，很大程度上降低了患者的就醫體驗和滿意度。

另一方面，排隊問題并不是醫院的敵人。患者排隊體現出就醫人數多，反映出醫院的利用程度高，一個沒有排隊的醫療系統反而是低效的，因為這種模式嚴重浪費了寶貴的醫療資源。這時，患者的就醫體驗和醫院的運營收益則成為一個需要權衡的問題（見圖3）。如何找到平衡點，既讓患者滿意，也讓醫院提高運營收益，則是需要從系統角度綜合考慮的管理核心問題。處理好這類決策問題，可以為我們的醫療系統管理帶來突破性的提升。

這個問題的背后，涉及諸多利益相關方，用傳統的分析很難做出合理的決策。在這個系統中，醫院需要提高運營績效，醫生希望減少加班，患者不希望出現等待，傳統方案往往會按下葫蘆起了瓢，不能從全局獲得最優解，而使用系統科學方法，綜合分析各個利益相關方的訴求，提煉出數學模型并求解，可以對醫院中存在的排隊問題做出精準的設計和規劃，給出最優的解決方案。

同時，就醫過程中也會出現大量隨機因素，例如每天來就診患者數量的不確定性、患者預約就診卻缺席、患者問診時長不確定等。數據驅動的系統科學方法，基于已有的數據對患者的行為進行精準的預測，將隨機行為納入運籌學模型中，可以真實有效地用模型模擬醫院場景，為醫院排隊問題的科學決策提供方法支持，幫助醫院在醫療資源有限的情況下實現醫院運營效率和服務水平的最大化。

醫療系統支付問題

醫生們抱怨“收入低”，百姓們抱怨“看病貴”，醫療系統的支付體系一直是困擾我國的重要問題。近年來，我國在力推住院患者按病種付費的支付模式，這種付費模式的轉型，正是系統科學與數據應用于醫療系統的實例。

區別于此前的“實報實銷”的按項目付費，按病種付費則是一種醫療保險預先支付的制度，即醫療管理部門預先設定出各個病種的支付單元和支付標準，如果實際花費與固定保險價格有所出入，醫院則自負盈虧，倒逼醫療機構控制醫療成本。

圖3 患者等待成本和醫療資源成本的權衡：尋找“最優”服務能力

雖然按病種付費的預付制度已被證明可以有效地控制醫療費用，但是“一刀切”的付費標準也會產生諸多服務層級的問題。例如標準制定不科學、降低成本帶來的服務質量下降等。在支付標準的制定過程中，需要充分考慮臨床實際；在支付決策中，需要綜合考慮醫療機構的服務質量、病例復雜度等多個因素。這顯然是一個需要納入大量臨床數據的系統科學問題。在上世紀70年代，耶魯大學運籌學和公共衛生領域學者聯合創立了疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Group， DRG）的付費模式，之后被德國、澳大利亞等多個發達國家引進并作為醫保支付和醫院管理的工具。

疾病診斷相關分組是一套聚焦醫療資源消耗的住院病案分組方案，基于真實數據，綜合考慮病例中的多種因素，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個DRG組中。DRG分組方案關注每個病例在醫療服務費用和產出的同質性，方便人們比較分析不同的病例及醫療服務。DRG分組方案的設計主要基于該地區累積的醫院病案數據，更加具體靈活，符合臨床實際。同時，根據分組方案可以系統地對醫療機構病例復雜度、醫療質量和服務績效進行評價。在這樣的分組模式下，醫療保險支付方可以根據DRG的分組情況，按照權重對所有的住院病例做統一的付費管理，為按病種付費提供了科學的標準；同時衛生管理部門（例如衛健委）也會對下轄醫療機構的醫療質量和服務績效進行要求和管理，為按病種付費提供了合理的補充（見圖4）。

系統科學與數據驅動方法不僅用于支持醫療系統中的新支付模式，更可以牽引新的服務模式，優化資源配置。例如，有學者基于DRG分組方案，提出了“早期DRG”的概念，即在每個患者入院時，根據其病案數據和醫療機構歷史數據，預測患者可能處于的DRG組，在此信息的基礎上，預測性地系統優化臨床路徑和資源配置，提升醫療系統的服務效率和質量。

對中國的借鑒和啟示

目前，中國醫改已進入深水區，如何構建科學支持的整合型醫療服務體系至關重要。中國醫療系統的管理水平仍有較大提升空間，雖然需求量遠遠多于資源，但是在運行過程中仍然會出現資源利用率較低等問題。同時，隨著消費升級，人們對醫療資源的需求越來越高，我國有限的醫療資源分布嚴重不均衡，對三四線城市和農村居民的醫療服務質量保障提出了很大的挑戰。

面對這樣的難題，深化醫改亟需引入新理念，產生突破性甚至顛覆性的創新，實現整個醫療系統管理模式的改善。數據和系統科學的應用，可以為我國的醫改提供重要的借鑒和啟示。與前文中提到的已經大規模使用真實數據和系統科學的歐美國家相比，中國的醫療資源明顯更加稀缺，分布更不均衡，對于這些管理工具的需求也更加迫切。在醫療系統管理中的提前布局，可以為后續的深化醫改工作拓展思路、指引方向，帶動新一輪的改革浪潮。

事實上，相較于歐美國家，中國具備更強的管理模式創新的可行性，在醫療管理上的改善，是中國醫療系統實現對西方發達國家“彎道超車”的重要賽道。首先，中國是一片醫療改革的藍海，中國對新技術的包容性高于發達國家，包括大數據、區塊鏈、人工智能等在內的新技術，可以在醫療系統中積極推行。其次，中國的醫療系統管理的可塑性非常強，科學的方法和模式很容易在中國醫院引入，并發揮其最大的價值，提升整個醫療系統的效率。同時，中國對新的管理方法和模式的引入和響應速度極快，良好的管理策略的優勢可以很容易得到發揮，而不合適的管理問題則會很快暴露，這非常有利于新技術、新模式的探索嘗試和推陳出新。

圖4 通過DRG支付制度將醫療質量與費用推進C區

本文從醫院運營、醫療標準、醫療服務體系和醫療文化等幾個方向提出面向未來的可供參考的中國醫療管理改善與數據和系統科學結合的視角。

首先，提升醫院運營管理實踐，應用創新服務管理模式牽引智慧醫院建設。借鑒發達國家醫院的管理模式，中國醫院也可以積極探索合適的運營管理模式和智慧醫院的建設。中國醫院可以進一步推行醫生和管理者共同決策的模式，借力于來自高校、科研機構的系統工程師和科學家，為醫院的運營決策提供支持。同時，設計和開發高響應智慧醫療預約系統、智能院內導航系統等，為患者提供便利服務。積極推動醫院的信息系統智能化，建立大規模的醫院數據庫，基于數據構建患者行為預測引擎，實時更新數據庫，對患者的需求和行為進行精準預測，輔助醫療管理決策。在新的管理技術和模式引入醫院后，逐步建設智慧醫院，實現醫院的創新、自主、智能、透明、友好，提升醫院運營管理收益和患者滿意度。

其次，落實醫療標準管理，讓先進科技在醫療服務中發揮更大價值。隨著技術發展和進步，很多新藥品、新醫療器械、新管理模式會加入醫療系統中。標準化為醫療科技在醫療系統中的共享、應用和推廣搭建了橋梁，也能進一步為促進健康產業的服務創新做出貢獻，對醫療系統的效率產生顯著影響。例如，制定合理的醫療藥品和器械使用的評審標準，減少或避免無意義、重復性的臨床試驗，可以加快醫療藥品和器械的研發周期，使新的技術快速投入使用，提升醫療質量。構建具有我國自主知識產權的評價測試技術平臺和準入標準，有利于我國在高精尖醫療器械領域做好專利布局，從而提升該領域的國際競爭力。我國先進的醫療服務管理模式主要源于試點城市或醫療機構的探索，在探索成功后的推廣過程中，則非常依賴服務模式標準化的實施。以上種種標準化的探索性研究，都將成為醫療管理發展空間的前沿。

接著，推進醫療服務體系提升，將系統科學落地于醫工交叉，從全局角度出發，更加科學合理地整合利用稀缺醫療資源。在我國深化醫改的工作中，醫療服務體系的創新至關重要。面對我國醫療資源分配不均的現狀，設計創新管理模式和制度，推動醫療資源下沉至關重要。分級診療模式可以有效促進醫療資源的平衡。基于數據驅動的轉診標準的確定，可以在保障醫療服務質量的同時實現患者在中心醫院最短的逗留時間，從而解放大醫院寶貴的醫療資源。社區醫院的初診和康復，可以給患者以全就診流程上的健康服務管理，進一步提升醫療質量。基于分級診療體系提前布局“醫院-康復養老機構”的醫養結合的健康服務生態，關注醫療服務中的連續性，給老年患者以全生命周期的醫療和康養服務，為人口老齡化做出應對。從系統出發，科學設計分級診療體系，促進中心醫院和社區醫院及其他健康管理機構的良好互動，突破遠程醫療技術，打造互聯網醫院，對護理人員等其他醫療行業從業者提供培訓并持續賦能，從而建設大健康范疇下的智慧城市/智慧鄉村，科學合理地利用和拓展醫療資源，創造健康環境，提供健康服務，并持續進行健康管理與保障。

最后，促進醫療服務中的文化建設，開展基于價值醫療的理念傳播和人才培養。傳統的粗放式醫療健康服務正在逐漸被注重質量和效率的“價值醫療”健康服務模式所替代。在進一步深化醫改的過程中，在注重醫院運營、醫療技術、醫療服務體系的同時，絕不能忽視醫療文化的塑造與傳播。逐步打造基于價值的醫療服務文化，為進一步的改革提供文化積淀。此外，在醫學生的教育和人才培養中需要強調數據分析和系統科學的重要性，培養醫學生的醫療管理理念和系統工程思維。

健康醫療服務的持續改善是國家實力提升、社會進步的底色，也正作為核心助力，推動國民經濟轉向高質量發展。深化醫改對我國的發展舉足輕重。在當前階段，借鑒先進經驗，把握核心問題，應用系統視角和醫療數據改善中國醫療管理中存在的問題無疑是對全球范圍內醫療系統優化的最好示范和國內民眾健康需求的有力回應。