補腎活血湯對特發性男性不育癥精子質量和VEGF 的影響*

張 靖 孫大林

1. 江蘇大學第四附屬醫院生殖醫學中心（江蘇鎮江 212003）2. 東南大學附屬中大醫院中西醫結合男科（江蘇南京 210009）

據世界衛生組織（WHO）調查[1]，15%的育齡夫婦存在不育問題，男女雙方原因各占50%。 造成男性不育癥病因包括內分泌異常、免疫異常、性功能障礙、先天性發育異常、精索靜脈曲張、遺傳因素等，但還有44%以上的患者找不到具體病因， 稱為特發性男性不育癥[2]。特發性男性不育癥單純表現為少或弱或畸型精子癥，目前對于本病仍缺乏特異性的治療方法。 中醫學以整體觀念為指導，以辨證和辨病論治相結合為原則，可通過多靶點、多途徑作用于機體。 因此，在治療本病中有較大優勢。

近年來的研究發現[3,4]，睪丸微循環與精子的發生和成熟都存在密切聯系， 生精小管的高代謝環境需要睪丸充足的血流灌注才能發揮正常， 而不育患者的睪丸在生精環境損傷的同時，可伴有微循環功能的下降。

筆者在臨床運用補腎活血湯治療特發性男性不育癥療效顯著， 本研究旨在明確其療效及對微循環因子的影響，進而初步探求其作用機制。

資料與方法

一、病例選擇

2016 年2 月～2018 年2 月，根據入選標準，共收集確診特發性男性不育癥患者120 例， 按隨機數字表法分為對照組60 例，治療組60 例。 兩組一般資料和初始資料相比無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

二、入選標準[5]

1. 未避孕1 年以上，性功能基本正常，因男方因素導致的不育；2.根據WHO 第5 版人類精液及精子實驗室檢驗標準， 至少1 項精子參數異常， 精子濃度＜15×106/m L 或前向運動比率（PR）精子＜32%或精子畸形率＞96%或精子碎片DNA 率（DFI）＞30%。

三、排除標準

1. 無精子癥、 死精子癥和嚴重少精子癥患者；2.嚴重慢性疾病，急性疾病，合并心腦血管、肝腎和血液系統等嚴重疾病者；3. 精神病患者；4. 射精功能障礙，如不射精或逆行射精者；5. 正在服用影響精子質量的藥物，如抗腫瘤、抗癲癇藥物者；6. 染色體異常、精子發生基因缺失、先天畸形、睪丸萎縮及輸精管道梗阻者；7. 血清生殖激素檢查異常者；8. 其他因素，如成人雙側隱睪、生殖道感染、精索靜脈曲張、抗精子抗體陽性等。

四、檢查指標

1. 精子質量： 患者禁欲2～7 天， 手淫取精液于杯內，置于35～37℃恒溫水浴箱內，孵育30 m in 后檢測精液量、精子濃度、前向運動精子比例、精子形態、DFI、精漿血管內皮生長因子（vascular endothelial grow th factor,VEGF）。 2.精子形態采用改良巴氏染色法檢測。 3.DFI檢測： 精子DNA 完整性采用精子染色質擴散實驗檢測，試劑盒由深圳華康生物醫學工程有限公司提供。 普通顯微鏡（×400）下觀察400 個染色精子，計數大暈環、中暈環、小暈環和無暈環精子數量。 判斷標準如下：精子染色質斷裂較多時， 染色后僅能觀察到深染的精子頭部，僅有少量的核暈存在，或無法看到暈環；精子染色質較完整時，既能觀察到深染的精子頭部，又能觀察到明顯的核暈環，呈大暈環或中暈環。 精子DNA 完整率為大暈環和中暈環在所有精子中的比例。 DFI=1-精子DNA 完 整 率。 4. 精 漿VEGF： 精 漿VEGF 采 用ELISA 法試劑盒測定， 試劑盒為南京建成生物工程研究所產品。

五、治療方法

對照組采用胰激肽原酶腸溶片（常州千紅生化制藥股份有限公司， 國藥準字H19993089） 治療，240U/次，3 次/日；治療組采用補腎活血湯：淫羊藿10g、熟地黃10g、制黃精10g、紫河車10g、沙苑子10g、生黃芪20g、當歸15g、制水蛭10g、王不留行20g、荔枝核10g、煅牡蠣20g。水煎煮400m L，分早晚各1 次口服，1 劑/d，療程共3 個月。

六、統計學方法

數據使用SPSS 19.0 統計軟件處理， 用均數±標準差（±s）的格式表示。 對于符合正態分布的計量資料用t檢驗， 不符合正態分布的計量資料用非參數檢驗（Mann-Whitney U 檢驗）。

結 果

一、補腎活血湯對精子質量和妊娠率的影響

對照組用藥3 個月后， 對照組患者的精子濃度、前向運動精子活動率、 精漿VEGF 較前有明顯改善（P＜0.05），精液量、正常精子形態和DFI 無明顯統計學差異（P＞0.05），1 例（5.71%）患者的配偶在用藥期間懷孕。 治療組用藥后，患者的精液量、精子濃度、前向運動精子比率、正常形態精子、DFI、精漿VEGF 均較前有明顯改善 （P＜0.05）， 且改善程度較對照組有顯著差異（P＜0.05）。 治療組的致孕率也較對照組有顯著差異（P＜0.05）。 具體數據見表1。

二、補腎活血湯對精漿VEGF 的影響

用藥3 個月后， 對照組患者的精漿VEGF 較治療前有明顯差異（P＜0.05），而治療組的精漿VEGF 較前均有顯著改善（P＜0.05），且改善程度優于對照組（P＜0.05）。具體數據見表2。

表1 補腎活血湯對精子質量妊娠率的影響（±s）

表1 補腎活血湯對精子質量妊娠率的影響（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，ΔP＜0.05

分組 例數 精液量（m L）濃度（106/m L）前向運動精子（%）正常形態（%）DFI（%） 致孕數對照組治療前 60 3.35±1.43 14.26±5.86 20.54±4.98 3.42±1.23 34.75±8.62 1治療后 3.47±1.52 18.93±6.17* 34.57±6.49* 3.56±1.37 32.98±8.465 （2.0%）治療組治療前 60 3.32±1.35 14.36±5.74 21.02±5.11 3.38±1.25 35.18±8.76 5治療后 4.65±1.67*Δ 28.79±8.56 45.62±9.74*Δ 6.57±2.15*Δ 15.75±6.73*Δ （10.0%）Δ

表2 補腎活血湯對精漿VEGF 的影響（±s）

表2 補腎活血湯對精漿VEGF 的影響（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，ΔP＜0.05

分組 例數 VEGF（ng/L）對照組治療前 60 162.52±82.18治療后 212.35±90.57*治療組治療前 60 158.74±85.75治療后 247.84±103.86*Δ

討 論

中醫學認為“腎藏精，主生殖”，“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。 ”《素問·上古天真論》云：“丈夫八歲，腎氣實，發長齒更。 二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子。 ”因此，補腎填精法是提高男性生精功能最重要、最基礎的治法。 精和血都由水谷精微化生和充養，化源相同，兩者之間又可以相互滋生，相互轉化，都具有濡養和化神的作用，稱為“精血同源”。 古代醫家對“精血同源”的認識也早有論述。 《諸病源候論》記載：“精者血之所成也”。 《赤水玄珠》曰：“夫血者，水谷之精氣也，和調于五臟，灑陳于六腑，男子化而為精，女子上為乳汁，下為經水”。 《讀書隨筆?氣血精神論》曰：“精者，血之精微所成也”。 何夢瑤《醫碥》中記載：“精、髓、血、乳、汗、液、淚、溺皆水也，并屬于腎”。 唐容川指出：“男子以氣為主，故血入丹田亦從水化而變為水，以其內為血所化，故非清血，而極濃極稠，是謂之腎精”。 均認為精血并屬于水， 只是兩者清稠程度不一而已。 因此，補腎活血法較單純補腎填精法具有更大的優勢，臨床也應用最為廣泛[6]。 但補腎活血法改善生精功能的具體機制仍不明確。

精子的發生和成熟受到各種因素精密調控， 不僅與神經內分泌調節密切相關， 而且還受到睪丸內許多重要的旁分泌和自分泌因子調節。 其中，睪丸微環境是直接決定睪丸精子生成的外在環境， 精子的發生必須在合適的睪丸微環境中才能進行， 而微環境與局部微循環的關系非常密切[7]。 微循環是指微動脈和微靜脈之間的血液循環，為物質代謝提供交換場所，使血液與細胞進行直接的物質交換。 微血管是真正的營養血管，直接為細胞提供營養服務。 睪丸微循環對生精微環境的影響意義重大，睪丸微循環擔負著氧、激素、營養物質及代謝產物的供給及運輸任務， 以維持睪丸正常的生理機能[8]。

多種病因均可導致睪丸微循環功能的障礙， 或動脈供血不足，營養不夠，或靜脈代謝障礙，代謝產物及毒素的集聚，都可能影響生精環境和精子生長環節，是造成男性不育癥患者精子發生異常的重要機制[9]。 男性不育癥最常見的病因精索靜脈曲張就是通過損傷睪丸微循環，導致精子的生成、成熟障礙[10]?；A研究表明[11]，男性不育癥患者的睪丸間質血管和間質的微循環存在不同程度的損傷，而且生精障礙越顯著，損傷越重。 生精阻滯患者往往表現為睪丸間質纖維結締組織增生，微血管退化，生精小管界膜增厚的表現。 睪丸穿刺的結果也表明[12]，對于非梗阻性無精子癥，睪丸血流灌注好的區域往往預示著局灶性精子生發中心的存在， 揭示了睪丸組織的微循環灌注與生精功能之間有密切的關系。 因此，不育癥患者，尤其是特發性少、弱精子癥患者中，睪丸微循環的異?？赡苁亲钪饕牟∫?。

補腎活血湯是基于“精血同源”理論研制的養精膠囊加減變化而成，由淫羊藿、熟地黃、制黃精、紫河車、沙苑子、生黃芪、當歸、制水蛭、王不留行、荔枝核、煅牡蠣組成。 方中淫羊藿有益腎助陽之功，現代中藥藥理也證明，淫羊藿能改善男性睪丸間質細胞功能，熟地黃甘溫質潤入腎，善滋補腎陰，填精益髓，為補腎陰之要藥，兩者合用有補腎填精、補陰益陽的作用，共為君藥；黃精補腎健脾，除了補益腎精外，更能補后天而益先天，正所謂以后天之精養先天之精， 紫河車系血肉有情之品，能補腎益精，養血益氣，沙苑子與黃芪共用補氣固精，當歸養血活血，取精血同源、養血填精之功，共為臣藥；煅牡蠣收斂固精，恢復“腎藏精”的功能，且能補充精子生長發育所需多種微量元素，為佐藥。 前期的研究表明，養精膠囊能顯著提高少、弱精子癥患者的精子數量和質量。 動物實驗研究還表明[13-15]，養精膠囊還可通過調節血管生成的經典VEGF 通路來改善小鼠睪丸微循環，進而提高精子質量[16]。 但其對臨床患者的生殖微循環作用尚不明確。

本研究結果表明， 補腎活血湯能顯著改善特發性不育患者的精液量、精子濃度、前向運動精子比率、精子形態、DFI 和妊娠率， 且改善程度明顯優于對照組（P＜0.05）。進一步的研究發現補腎活血湯顯著提高特發性不育患者的精漿VEGF 濃度（P＜0.05）。這表明補腎活血湯是通過改善生精環境的微循環來提高精子質量和妊娠率。

但由于特發性不育癥的作用機制復雜， 可能并不是單一因素。 而中藥作用的多靶點、多途徑特點，也可能是通過其他作用機制發揮作用。 因此，本研究還有待于進一步的深入研究。