疫情期間基于“在線處方”的慢病用藥和藥學服務新模式的實踐*

姜，趙，肖秘蘇，楊全軍，郭 澄，張劍萍

（上海交通大學附屬第六人民醫院藥劑科，上海 200233）

2020 年1 月以來，隨著新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）疫情的迅速蔓延，全國多地相繼啟動了重大突發公共衛生事件一級響應機制。新冠肺炎的傳播途徑包括經呼吸道飛沫和密切接觸傳播，人群普遍易感[1]。2020 年1 月29 日，國家衛生健康委員會《關于做好應對2020 年春節假期后就診高峰工作的通知》[2]指出，疫情期間，有條件的醫療機構可提供網上或電話問診咨詢服務，對于符合條件的慢性病、老年病患者，處方用量可適當延長，以減少患者來院就診的次數。2 月23 日，上海市衛生健康委員會《關于支持定點醫療機構開展“互聯網＋”醫療服務試點的通知》[3]提出，應充分發揮互聯網遠程醫療優勢，讓群眾足不出戶就能得到醫療服務，疫情期間有效降低交叉感染風險。上海市具備互聯網診療服務方式的定點醫療機構積極應對，創新服務模式，為慢性病參保患者的復診提供了“互聯網＋”醫療服務。我院通過信息化手段，借助互聯網技術，為慢病患者搭起了“醫師在線開具處方、藥師前置審核處方、患者自愿選擇來院取藥或配送到家”的“互聯網醫療服務-在線處方”的服務新模式（以下簡稱“在線處方”），拓展了醫院藥學服務新的形態，提升了審方藥師的服務范圍，為抗擊疫情貢獻力量。現報道如下。

1 在線處方模式的建立

1.1 技術支持

為了保證在線處方全面留痕、全程可追溯，需建立在線處方各環節的數據庫，并與醫院信息系統（HIS）的信息共享。后臺系統與院內HIS 關聯，以識別患者近3 個月內的院內就診記錄，若有就診記錄，系統導入HIS中的電子病歷，后臺藥品庫與HIS 藥品庫高度匹配藥品名稱、劑型、規格、廠家及實時庫存量，便于醫師端順利開具處方。依托互聯網和云計算技術建立在線審方中心，以便加強在線處方的管理，在線處方將通過審方系統在第一時間推送至藥師端。開具在線處方的醫師和在線審方的藥師需經醫院醫務處備案，由技術人員在后臺創建賬號，并將醫師和藥師的電子簽名與印章嵌入后臺系統。

1.2 服務范圍

為符合以下條件的患者開具在線處方：近3 個月在醫院相應科室有就診記錄，病情穩定，需長期服藥；在線處方的藥品開具和處方審核與線下處方高度一致。

1.3 審方藥師資質及工作時間

藥師資質：審核在線處方的藥師需通過上海市藥學會統一組織的“審方藥師規范化綜合考核”，并由藥劑科統一進行在線處方審核的崗前培訓，熟悉操作流程。工作時間：在線處方審核的時間為8：00 ～20：00。為了達成實時審核，進行分時段審方的人員安排，8：00 ～16：00 第一工作時段藥師審核，16：00 ～20：00 第二工作時段藥師審核，20：00 后將當日數據統一匯總。

1.4 在線處方藥品目錄

根據各科室慢病患者用藥目錄、結合實際配送情況制訂符合在線處方運行需求的藥品目錄，提供在線開具處方使用。

2 在線處方的工作模式

2.1 醫師端開具處方

醫師在手機端下載APP，并設置自己的密碼后即可登錄。與患者進行在線問診，查閱電子病歷，確認病情，選擇需要的藥品，添加用法用量，針對患者的實際病情開具處方，并添加電子簽名。詳見圖1。

圖1 醫師端在線處方界面

2.2 藥師前置審核處方

審方藥師在手機端下載APP，設置自己的密碼后即可登錄，接收在線處方。審方藥師根據《處方管理辦法》審核處方，經藥師審核通過的處方方可進入付費環；審核未通過的處方由藥師選擇不通過的藥品及對應理由，系統反饋至醫師端，由醫師修改。藥師將審核未通過的處方逐一進行記錄。藥師端審方界面見圖2 和圖3。

圖2 藥師端審方界面

圖3 藥師審核不通過的處方和醫師修改通過的處方記錄

2.3 在線處方藥品調配

審核通過的在線處方由患者選擇取藥途徑：“醫院自取”或“配送到家”。選擇“醫院自取”的患者可直接到醫院進行醫保結算，再根據發票上指定的藥房窗口號取藥，免去現場排隊掛號和候診的時間；選擇“配送到家”的患者，可在手機端自付藥品費用，足不出戶便可獲取藥品。以上2 種途徑均在門診藥房由藥師按標準操作規程進行調配。前期與計算機中心溝通，已在配藥清單中作出區分標識：院內取藥的清單標識對應“自取”，配送到家的清單標識對應“配送”。“配送到家”的藥品設立專窗，用兩聯打印紙打印配藥清單，藥品調配完成后，一聯清單隨藥品打包，以供患者核對用，一聯清單由藥房留存。“醫院自取”的藥品由HIS 按傳統線下處方的模式隨機分配至藥房各配藥窗口。操作流程見圖4。

圖4 門診藥房“線上處方”操作流程

2.4 藥品配送

后臺系統根據患者填寫的地址與電話，結合其在線處方，生成配送清單，藥師將有“配送”字樣的調配單及藥品放至專窗，等待統一配送。配送清單每日中午12：00和下午16：00 生成2 次，藥師核對藥品信息、患者信息后將藥品和配藥清單交給配送方，進行第3 次核對，并打包封箱，同時配送方在交接記錄上簽名，確認清單上的信息無誤，方可離開醫院進行規范化的藥品配送。配送流程見圖5。

圖5 藥品配送流程

3 在線處方的運行數據統計

截至2020 年3 月7 日，在線處方共開具150 張，其中醫院自取135 張，配送到家15 張；診療服務1650 人次，其中醫保453 人次，非醫保27 人次。藥師審核處方150 張，審核率100.00%；審核通過處方143 張，未通過處方7 張，處方合格率95.33%，不合格處方均已修改后重新審核通過，切實保障了患者的用藥安全。為15 例患者提供了藥品配送到家的服務，其中上海市區13 例，江蘇省1 例，浙江省1 例，配送范圍覆蓋江蘇、浙江、上海等省市，為醫院復診的外地慢病患者提供了便捷的藥學服務。

4 藥學服務新模式的價值與改進

4.1 價值

建立管理通路和建設平臺后，互聯網全覆蓋提升了醫院就診人次和患者的就醫體驗，為居家患者提供了連續藥師服務的平臺。醫院在線處方的建立和運行在疫情期間為慢病患者提供了新的取藥途徑，避免其多次往返醫院的麻煩，節約了路程時間，減少了來院交叉感染的可能性。藥師在線前置審方工作的開展，將前期在線用藥咨詢進行了延伸，提高了在線藥學服務的可能性，增加了優質藥學服務的普及性，改善了疫情期間慢病患者居家用藥的合理性，更高質量地保證了患者用藥的安全性。藥學服務新模式建立以來，門診藥房不斷接到患者來電，咨詢在線處方相關事宜，患者十分認同這一模式。該模式運行初期好評如潮，患者滿意度不斷提高。

4.2 改進

在線處方藥學服務新模式尚待進一步完善，主要包括以下幾個方面。

支付方式：在線處方初期，僅對自費患者開放配送藥品的服務。3 月9 日起，隨著醫院互聯網醫院執照的獲得，醫保患者可進行脫卡支付，便民程度將進一步提升，醫保支付途徑也可選擇將藥品配送到家，更多的慢病復診患者均可享受足不出戶獲取藥品。

物流配送：藥品不同于普通商品，其配送也有別于日常生活的網購物流模式。目前亟待建立一支有專業知識背景的配送團隊和一套符合藥品物流配送的操作規程，保障藥品到達患者手中最后一環的專業性和安全性。

醫聯體合作：建立健全在線處方的醫聯體合作模式，利用醫聯體的資源優勢，充分發揮藥物治療管理（MTM）的作用，通力合作，改善患者對疾病的認知和提高患者藥物治療的依從性。

系統優化：不斷優化技術支撐體系，是推進在線處方持續運行的堅實基礎。目前在線處方藥師端界面尚需進一步優化，以滿足患者-醫師-藥師-物流的全閉環管理。