氟伏沙明聯(lián)合認(rèn)知行為治療青少年抓痕障礙臨床觀(guān)察*

王敏建，冉曼利，蔣國(guó)慶

（重慶市精神衛(wèi)生中心，重慶 401147）

抓痕（皮膚搔抓）障礙（SPD）基本特點(diǎn)是患者反復(fù)搔抓自己的皮膚，反復(fù)嘗試減少或停止皮膚搔抓，且引起了臨床意義的痛苦。SPD 可在不同年齡段出現(xiàn)，通常起病于青少年，與青春期的開(kāi)始時(shí)間一致，75%見(jiàn)于女性。若不經(jīng)治療，可能持續(xù)數(shù)年，且易共患其他疾病，如拔毛癖、抑郁障礙等，嚴(yán)重影響患者的社會(huì)功能[1]。關(guān)于SPD 的治療尚無(wú)指南和專(zhuān)家共識(shí)[2]，國(guó)內(nèi)外研究資料有限，美國(guó)《精神疾病統(tǒng)計(jì)與分類(lèi)手冊(cè)（第5 版）》（DSM-5）將其歸入強(qiáng)迫及相關(guān)障礙，該歸類(lèi)為治療提供了方向。本研究中探討了抗抑郁藥物聯(lián)合認(rèn)知行為治療SPD 的療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：12 歲≤年齡＜18 歲；符合DSM-5 抓痕（皮膚搔抓）障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；耶魯布朗強(qiáng)迫癥狀量表（Y-BOCS）評(píng)分不低于16 分；既往從未使用任何抗抑郁藥物、抗精神病藥物和抗癲癇藥物等治療；聯(lián)合瑞文測(cè)試和社會(huì)適應(yīng)能力提示智力正常；血尿常規(guī)、心電圖和肝功能均無(wú)異常。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：重大心、肝、腎疾病，自身免疫系統(tǒng)疾病，癲癇等疾病；共患雙相障礙和精神分裂癥等嚴(yán)重精神疾病。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2018 年1 月至2019 年3 月確診的抓痕障礙患者34 例，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，各17 例。研究過(guò)程無(wú)患者脫落。對(duì)照組中，男4 例、女13 例，平均年齡（14.18 ± 1.41）歲；研究組中，男5 例、女12 例，平均年齡（14.89±1.56）歲。兩組患者平均年齡和性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

采用前瞻性研究方法。兩組患者均予口服馬來(lái)酸氟伏沙明片（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠(chǎng)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20058921，規(guī)格為每片50 mg）治療，根據(jù)患者的病情、年齡和體質(zhì)量，起始劑量可為25 或50 mg／d，再據(jù)其病情和有無(wú)不良反應(yīng)選擇是否逐漸加量，治療12 周。研究組患者聯(lián)合認(rèn)知行為治療（CBT）[3-4]，首先建立良好的治療關(guān)系，促進(jìn)患者的治療主動(dòng)性，采用松弛訓(xùn)練、想象暴露、實(shí)際情景暴露等技術(shù)，重點(diǎn)改變患者的非理性認(rèn)知，用健康合理的行為方式代替不合理的行為方式；教會(huì)患者認(rèn)識(shí)到抓痕行為是減輕焦慮和負(fù)性情緒的手段，學(xué)習(xí)以非抓痕的方式應(yīng)對(duì)誘發(fā)焦慮的情景；每周1 次，每次50 min，共治療12 周。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

強(qiáng)迫癥狀：每例患者均由2 名精神科醫(yī)師采用盲法以Y-BOCS[5]評(píng)價(jià)患者強(qiáng)迫癥狀程度，共10 個(gè)單項(xiàng)，第1 ～5 項(xiàng)針對(duì)強(qiáng)迫思維；6 ～10 項(xiàng)針對(duì)強(qiáng)迫行為；每單項(xiàng)以0 ～4 級(jí)評(píng)分。癥狀嚴(yán)重程度分級(jí)，≤7 分為亞臨床狀態(tài)，8 ～15 分為輕度，16 ～23 分為中度，24 ～31 分為重度，32 ～40 分為極重度。

抑郁癥狀：Kovacs 兒童抑郁量表（CDI）評(píng)價(jià)7 ～17 歲患者的抑郁癥狀[6]，共27 個(gè)條目，每條目3 個(gè)等級(jí)，0 級(jí)為抑郁癥狀最輕（0 分），2 級(jí)為抑郁癥狀最重（2 分），1 級(jí)為介于兩者之間，滿(mǎn)分54 分，分?jǐn)?shù)越高表示抑郁癥狀越重。

病情嚴(yán)重程度：以臨床療效總評(píng)價(jià)量表（CGI）中的病情嚴(yán)重程度分量表（SI）評(píng)價(jià)，采用0 ～7 分共8 級(jí)評(píng)分，0 分為無(wú)病，1 分為基本無(wú)病，2 分為極輕，3 分為輕度，4 分為中度，5 分為偏重，6 分為重度，7 分為極重。

安全性：以副反應(yīng)量表（TESS）評(píng)定患者的藥物副作用。檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1 至表3。對(duì)照組與研究組平均劑量相當(dāng)[（110.29±39.59）mg／d 比（85.29±36.51）mg／d，t＝1.914，P＝0.065]。參照成人TESS 量表于治療4 周和治療12 周進(jìn)行評(píng)定，治療4 周和12 周后對(duì)照組與研究組 的TESS 量 表 評(píng) 分 均 相 當(dāng)[（2.35±1.87）分 比（2.27±1.90）分，t＝0.124，P＝0.902；（1.62±1.24）分比（1.46±1.05）分，t＝0.406，P＝0.687]。個(gè)別患者出現(xiàn)輕度嗜睡和納差，僅予減劑量處理。兩組患者血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖和肝功能均未見(jiàn)明顯異常。

3 討論

美國(guó)社區(qū)流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，SPD 發(fā)病率為1.4% ～5.4%，我國(guó)缺乏該病的流行病學(xué)調(diào)查。SPD 起病慢，如不治療，患者的痛苦感會(huì)很明顯，遷延不愈，且共患其他精神疾病的可能性也隨之增加，越來(lái)越多的臨床工作者也在尋求治療SPD 的方案[7-9]。

目前關(guān)于SPD 的治療，多為散在小樣本報(bào)道[10-12]，缺乏相關(guān)指南和專(zhuān)家共識(shí)，國(guó)外學(xué)者先后嘗試以抗抑郁藥物如5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）、抗癲癇藥物、抗精神病藥物等進(jìn)行治療。TURNER 等[13]報(bào)道文拉法辛聯(lián)合阿立哌唑片聯(lián)合治療，JAFFERANY 等[14]報(bào)道采用妥泰（托吡酯）治療，均取得較好效果。也有部分學(xué)者對(duì)藥物治療持謹(jǐn)慎態(tài)度，建議SPD 一線(xiàn)治療應(yīng)采用CBT[15]。JONES 等[7]報(bào)道了藥物聯(lián)合CBT 有效治療抓痕障礙和拔毛癖。但以上研究均存在樣本量小、隨訪(fǎng)時(shí)間短等不足。

表1 兩組患者Y-BOCS 評(píng)分比較（ ± s，分，n ＝17）

表1 兩組患者Y-BOCS 評(píng)分比較（ ± s，分，n ＝17）

組別對(duì)照組研究組t 值P 值治療前29.56±8.12 30.27±7.94 0.258 0.798治療4 周后25.79±6.89 23.47±4.89 1.132 0.266 F 值P 值治療12 周后21.52±5.07 18.55±3.36 3.103 0.004 5.93 17.98 0.005 0.000

表2 兩組患者CDI 評(píng)分比較（ ± s，分，n ＝17）

表2 兩組患者CDI 評(píng)分比較（ ± s，分，n ＝17）

組別對(duì)照組研究組t 值P 值治療前33.73±14.84 32.98±12.57 0.159 0.875治療4 周后28.49±10.73 25.02±8.79 1.032 0.310治療12 周后22.30±7.84 15.83±5.13 2.847 0.008 F 值P 值4.21 14.36 0.021 0.000

表3 兩組患者SI 評(píng)分比較（ ± s，分，n ＝17）

表3 兩組患者SI 評(píng)分比較（ ± s，分，n ＝17）

組別對(duì)照組研究組t 值P 值治療前5.87±0.93 5.92±0.86 0.130 0.897治療4 周后5.21±1.03 4.55±0.90 1.990 0.055治療12 周后4.08±0.97 2.24±0.75 6.187 0.000 F 值P 值14.58 83.53 0.000 0.000

氟伏沙明屬SSRIs 類(lèi)藥物，已被許可用于8 歲及以上強(qiáng)迫障礙患者的治療且效果較好[16]，氟伏沙明聯(lián)合CBT 治療強(qiáng)迫癥療效良好[17]。ARNOLD 等[18]1999 年率先報(bào)道了使用氟伏沙明治療抓痕障礙，治療12 周發(fā)現(xiàn)Y-BOCS 量表評(píng)分明顯下降，患者自我報(bào)告抓痕行為明顯減少，但用漢密爾頓抑郁量表評(píng)價(jià)未發(fā)現(xiàn)抑郁情緒明顯改善，認(rèn)為氟伏沙明治療抓痕障礙有效，但抓痕障礙與心境狀態(tài)關(guān)系可能不密切，與本研究結(jié)果不一致。LUCA 等[19]研究認(rèn)為，氟伏沙明聯(lián)合小劑量抗精神病藥物治療效果優(yōu)于單用氟伏沙明或抗癲癇藥物治療。本研究結(jié)果顯示，單用氟伏沙明治療12 周各量表評(píng)分較治療前有明顯改善，聯(lián)合治療4 周后各量表評(píng)分較治療前有明顯改善，可見(jiàn)聯(lián)合治療起效快于單獨(dú)藥物治療。且研究組治療12 周后各量表評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，可見(jiàn)聯(lián)合治療效果優(yōu)于單藥治療，對(duì)抓痕本身和患者的情緒均有改善。

綜上所述，氟伏沙明聯(lián)合治療CBT 青少年抓痕障礙療效優(yōu)于單用氟伏沙明。但本研究樣本量較少，且隨訪(fǎng)時(shí)間僅12 周，關(guān)于SPD 治療尚需擴(kuò)大樣本量、增加隨訪(fǎng)時(shí)間、增加藥物等進(jìn)行進(jìn)一步研究。