(輸尿管)軟鏡配合腹腔鏡治療輸尿管結石（L4 以上）合并腎結石的臨床效果評價

吳振起 ，高文峰，陳金全，李高陽

1.北京市密云區中醫醫院外科，北京 101500；2.北京中醫藥大學東直門醫院泌尿外科，北京 100700

當前在治療形式上不斷創新下， 常規開放手術呈現出的弊端，逐漸被腹腔鏡等微創手術所改善[1]，但是對輸尿管結石合并腎結石患者，采取何種方法，能夠在臨床上最大程度降低損傷， 同時提升患者安全性已成為當前研究的重點[2]。 針對于此，作者通過對該院于2015年7 月—2016 年7 月期間收治的輸尿管結石合并腎結石患者62 例進行分析，評定輸尿管軟鏡聯合腹腔鏡治療輸尿管結石合并腎結石患者的手術價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以回顧性分析將輸尿管結石合并腎結石患者62例納入該次研究中，采用隨機數字表法將62 例患者平均分為研究組（n=31）和對照組（n=31）。 研究組中，男性16 例，女性 15 例；最大年齡 79 歲，最小年齡 25 歲，中位年齡（51.2±8.9）歲；平均體重指數為（24.1±3.9）kg/m2，合并病癥：高血壓18 例、糖尿病16 例、高血脂10 例。對照組中，男性17 例，女性14 例；最大年齡80 歲，最小年齡24 歲；中位年齡（51.1±8.8）歲，平均體重指數為（24.0±3.8）kg/m2，合并病癥：高血壓 20 例、糖尿病 14例、高血脂11 例。 所有患者依據影像學檢查確診輸尿管結石合并腎結石， 排除先天性心臟病患者和藥物過敏史以及肝腎功能障礙患者。 兩組基線資料予以SPSS17.0 統計學軟件處理， 差異無統計學意義 （P＞0.05）。

1.2 方法

對照組行開放手術處理， 保持健側臥位， 升高腰橋，進行消毒鋪巾處理后，作（12 肋或）12 肋下斜切口，逐層進行切開分離，電灼或結扎止血處理，在腹膜后尋找到輸尿管，在結石的上緣切開輸尿管取石；腎結石行腎盂或腎竇或腎實質切開取石術； 取石完成后縫合止血，逆行逐層縫合。

研究組行輸尿管軟鏡配合腹腔鏡治療， 具體方法為：術前進行KUB 和上尿路逆行造影，確定結石位置，術前準備，手術前1 d 晚上溫肥皂水灌腸，手術日晨放置導尿管；所有患者均行氣管內插管全麻處理，患者取60°側臥位，氣腹針臍部進入，注入CO2建立氣腹，在臍水平腹直肌外緣穿入10 mm Trocar， 置入腹腔觀察鏡，直視下分別于鎖骨中線髂前上棘水平、 鎖骨中線肋弓下5 mm、10 mm Trocar, 必要時可在腋中線肋弓下置入5 mm Trocar，應用超聲刀沿結腸旁溝分離，將結腸翻向內側，將腹膜后間隙完整暴露。 在腎下極內側腰大肌前方找到輸尿管，應用無損傷鉗將輸尿管固定，依據影像學結石位置對輸尿管探查， 輸尿管因結石的刺激可出現僵硬和水腫），應用輸尿管有異物感，結石近心端可見輸尿管擴張。 即為結石嵌頓，應用電鉤或者自制刀片在結石上方縱行切開輸尿管，用取石鉗取出結石，置入自制取物袋，自10 mm Trocar 取出；自鎖骨中線肋緣下(10 mm) Trocar 放置軟鏡，從輸尿管切口（進入）到腎盂，檢查腎盂和腎盞，找到結石后，應用取石網籃取出，如結石過大無法取出， 則予鈥激光碎石并使用取石網籃置于腎上盞，輸尿管放置雙J 管，以0/5 可吸收線縫合輸尿管，仔細止血后，輸尿管切口外置引流管一根，自穿刺口引出，逐層縫合各穿刺切口，放置導尿管，手術完成。

1.3 統計方法

應用SPSS 17.0 統計學軟件進行數據分析, 計量資料用（）表示,組間比較行t檢驗；計數資料用[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術完成情況

該次研究的62 例患者均成功完成手術，無輸血情況，無轉開放性手術情況，同時無圍術期死亡情況，隨訪率100%。

2.2 兩組患者手術情況分析

研究組手術用時、住院用時、拔管用時、術中出血量和術后胃腸道恢復用時優于對照組， 組間對比差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術情況對比（±s）

表1 兩組手術情況對比（±s）

組別 手術用時﹙h﹚住院用時﹙d﹚拔管用時﹙d﹚術中出血量﹙mL﹚胃腸道恢復用時﹙h﹚研究組﹙n=31﹚對照組﹙n=31﹚t 值P 值125.8±25.5 165.7±36.2 4.997 0.000 7.8±2.4 11.1±3.7 4.166 0.000 3.3±0.7 5.2±1.4 6.758 0.000 112.2±22.8 289.5±35.5 23.397 0.000 9.7±3.3 16.8±4.4 7.187 0.000

2.3 兩組術后復發情況和并發癥發生

研究組吻合口再狹窄和腎結石復發率和對照組對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術后復發情況和并發癥發生率對比[n(%)]

2.4 研究組結果分析

研究組31 例中，均行全麻下腹腔鏡經腹輸尿管切開取石，同時予以輸尿管軟鏡處理腎結石，手術完成，術后隨訪3 個月腎結石全部排出。 患者術后返回病房，常規監測體溫變化、呼吸、心率、血壓以及心電監護；患者術后2 d 下床活動，待肛門排氣后進流食，而后普食,術后保持引流管通暢，2 周后拔除;術后5～7 d 拔除導尿管，術后4 周拔除雙J 管，隨訪半年，口服自擬草藥方排石治療，腎結石均排凈。

3 討論

全球發病率統計中[3]，泌尿系結石占88%，成為泌尿科的多發病，在泌尿結石患病人群中，男性比例要遠遠高于女性，且出生環境的不同、種族差異以及年齡的區分，發病率也有一定差異[4]，如黑人發病率就低于白人，小兒發病率低于成年人。 因泌尿結石復發率高，如患者沒有對此病進行有效的治療， 其5 年后復發率將高于50%， 因此通過積極有效的臨床治療能夠降低大約49%的復發率[5]。 依據發病時結石的位置，臨床可將其分成上尿路結石、腎結石以及輸尿管結石、下尿路結石（膀胱結石以及尿道結石），上尿路結石發病率最高，其中輸尿管結石發病率可達到60%以上[6]。 輸尿管結石和腎結石又具有較為類似的成分， 均為單純性的草酸鈣結石或草酸鈣、磷酸鈣混合結石。 一但出現輸尿管和腎結石將導致繼發性尿路感染， 嚴重時可造成腎功能受損，因此采取合理以及有效的治療十分關鍵[7]。

當前可通過B 超檢查、 尿路造影檢查、CT 平掃及增強掃描等進行確診， 而后通過相應的藥物治療促進排石,當前臨床數據證實[8]，鈣離子通道拮抗劑以及-受體拮抗劑能夠促進結石的排出， 如口服硝苯地平對直徑＜6 mm 的結石的排出有一定的作用； 在微創技術不斷創新的今天， 尿路結石的治療也趨向于損傷更小的微創，對直徑＞1 cm 的輸尿管上段結石（L4 以上）并沒有確定的治療方式，一旦出現，患者將存在頑固性疼痛，無法得到緩解，手術治療才能最有效緩解疼痛，但手術方式的選取應依據手術醫師的臨床經驗來進行[9-10]。

通過該次研究數據證實，該次研究的62 例患者均成功完成手術，無輸血情況，無轉開放性手術情況，同時無圍術期死亡情況， 研究組患者行全麻下腹腔鏡經腹輸尿管切開取石，術后2 d 下床活動，待肛門排氣后進流食，2 周后拔除;術后 5～7 d 拔除導尿管，術后 4 周拔除雙J 管。而后對比兩組患者手術用時、住院用時、拔管用時、術中出血量和術后胃腸道恢復用時，研究組數據少于對照組，組間對比差異有統計學意義（P＜0.05）；此外對比研究組吻合口再狹窄和腎結石復發率分別為9.7%和6.4%， 對照組吻合口再狹窄和腎結石復發率分別為16.1%和12.9%，差異無統計學意義（P＞0.05），有學者[12]對50 例輸尿管結石合并腎結石患者采用軟鏡聯合腹腔鏡實施治療，通過治療后可知50 例患者均治療成功， 且出現吻合口再狹窄和腎結石復發率分別為4%和6%，和該次研究結果存在相似性，說明軟鏡聯合腹腔鏡應用于輸尿管結石合并腎結石治療優勢顯著。

綜上所述，對輸尿管結石（L4 以上）合并腎結石患者予以軟鏡配合腹腔鏡治療的臨床價值可行， 通過軟鏡配合腹腔鏡治療能夠有效降低手術中出血量， 縮短手術、住院用時[12]，但因該文研究例數和年限存在一定限制，需要臨床進一步擴大樣本進行處理分析。