鉆孔引流術(shù)結(jié)合阿托伐他汀對慢性硬膜下血腫短期臨床療效及預(yù)后比較

阮清鋒，毛坐平

廣西壯族自治區(qū)隆林各族自治縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西百色 533500

慢性硬膜下血腫（Chronic Subdural Hematoma，CSDH）是顱內(nèi)血腫的一種常見類型，發(fā)生率約占顱內(nèi)血腫10%，外科手術(shù)以充分清除血腫降低顱內(nèi)壓，減少繼發(fā)性腦損害[1]。 目前慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)已被大多數(shù)專家達(dá)成共識，但術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高。 血腫外膜的理化分子生物特性是CSDH 發(fā)生發(fā)展的重要因素， 臨床應(yīng)用他汀類， 皮質(zhì)醇類， 以及ACEI 類等藥物治療CSDH，以改善其預(yù)后，降低復(fù)發(fā)率[2]。該研究方便選取該院2016 年 3 月—2018 年 5 月 CSDH 患者 100 例，應(yīng)用鉆孔引流術(shù)結(jié)合阿托伐他汀治療慢性硬膜下血腫短期臨床療效，并觀察和分析其不良反應(yīng)及預(yù)后，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院CSDH 患者100 例，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：顱部CT 檢查明確血腫，最大層面血腫厚度＞1 mm，血腫量＞30 mL。 其中50 例患者采用鉆孔引流術(shù)結(jié)合口服阿托伐他汀作為治療組， 男性37 例， 女性 13 例； 年齡（68.40±11.23）歲，體質(zhì)指數(shù)（23.67±3.90）kg/m2，單側(cè) 42例，雙側(cè)8 例，采用單純鉆孔引流術(shù)治療，建立對照組，男性 38 例，女性 12 例，年齡（68.52±10.64）歲，體質(zhì)指數(shù)（23.51±3.44）kg/m2，單側(cè) 43 例，雙側(cè) 7 例，兩組患者臨床基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。 排除病例：動脈瘤、腦血管畸形等破裂引起的出血、凝血機制障礙、既往應(yīng)用他汀類藥物及糖皮質(zhì)激素治療者。 該研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法和指標(biāo)

1.2.1 治療方法 兩組均給予降低血壓、顱內(nèi)脫、利尿等基礎(chǔ)治療， 對照組應(yīng)用單純鉆孔引流術(shù)，CT 或MRI 指引下，鉆顱點選擇血腫最大層面處，繞骨孔處設(shè)計弧形切口4 cm，切口與骨孔錯開，全層切開頭皮及骨膜，剝離顯露顱骨，乳突牽開器撐開，骨鉆鉆孔，骨板較厚者可適當(dāng)咬除少許外板。 雙極電灼硬腦膜后，切開2 mm微孔，緩慢放出不凝血，噴射現(xiàn)象停止后“十”字切開硬膜，并電凝皺縮到骨孔邊沿。 然后用8～12 號軟管放入血腫腔內(nèi)引流，用生理鹽水充分沖洗，于血腫腔內(nèi)前下方 （額部） 留置12 號軟管自然放入血腫腔2～4 cm，固定，術(shù)后常規(guī)加壓包扎。 治療組同時應(yīng)用阿托伐他汀，20 mg/次，1 次/d，口服，4 周為 1 個療程[2]。

1.2.2 主要指標(biāo) 主要評估手術(shù)時間、 出血量、 住院時間；分別于治療前，術(shù)后3 d 和術(shù)后4 周應(yīng)用中國卒中量表(CSS)評估神經(jīng)功能，總分45 分，分?jǐn)?shù)越高神經(jīng)功能損害越嚴(yán)重[3]；評估患者術(shù)后4 周臨床療效，臨床治愈：血腫徹底清除，臨床癥狀消失，患者CSS 評分下降90%～100%； 顯效： 腦部血腫基本清除，CSS 評分降低45%～90%； 有效： 腦部血腫部分清除，CSS 評分降低15%～45%；無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。 總有效率=（臨床治愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100.00%[4]。

1.3 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。 計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用 χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期和住院時間結(jié)果

治療組住院時間低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期和住院時間結(jié)果比較（±s）

表1 兩組患者圍手術(shù)期和住院時間結(jié)果比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 住院時間（d）對照組（n=50）治療組（n=50）t 值P 值55.32±5.28 53.48±5.13 3.160＞0.05 91.83±7.20 89.56±6.92 3.700＞0.05 26.37±2.09 22.64±2.15 9.450＜0.05

2.2 術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)結(jié)果

治療組術(shù)后并發(fā)癥、 復(fù)發(fā)和死亡率總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)結(jié)果比較[n(%)]

2.3 治療前、術(shù)后3 d 和4 周后CCS 評分結(jié)果

兩組術(shù)后3 d 和4 周后CCS 評分均低于治療前，兩組術(shù)后4 周后CCS 評分均低于術(shù)后3 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療組術(shù)后4 周后CCS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前、術(shù)后 3 d 和 4 周后 CCS 評分結(jié)果[（±s)，分]

表3 兩組患者治療前、術(shù)后 3 d 和 4 周后 CCS 評分結(jié)果[（±s)，分]

注:△與治療前比較，對照組與術(shù)前比較（t=23.410,P＜0.05）；對照組、治療組與術(shù)前比較（t=27.300、28.520，P＜0.05）；▲與術(shù)后 3 d 比較，對照組、治療組與術(shù)后 3 d 比較（t=13.110、14.630，P＜0.05）；☆與對照組比較(P＜0.05)

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后4 周對照組治療組t 值P 值50 50 30.29±2.94 30.35±3.12 1.850＞0.05（10.32±1.05）△（10.28±1.14）△24.290＜0.05；＞0.05（6.54±0.71）△▲（4.20±0.69）△▲☆9.670＜0.05

2.4 臨床療效結(jié)果

治療組患者總有效率高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者臨床療效結(jié)果比較[n(%)]

3 討論

CSDH 主要因受到外力作用，引起橋靜脈或硬腦膜與腦皮質(zhì)間細(xì)小交通動脈破裂出血， 血液緩慢溢入并積聚在硬膜下腔而成，血腫位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間。臨床應(yīng)用鉆孔引流術(shù)手術(shù)方法， 達(dá)到減壓和盡可能清除血腫目的。

該次研究結(jié)果顯示， 治療組患者住院時間顯著縮短，總有效率提高。 鉆孔引流術(shù)操作簡單、可靠，能夠?qū)⒒颊唢B內(nèi)的血腫抽出，充分引流血腫，徹底清除血腫，降低顱內(nèi)壓，減輕對腦神經(jīng)的損傷[5]，治療組術(shù)后CCS評分（4.20±0.69）分，顯著低于對照組，能夠促使使受壓的神經(jīng)元功能恢復(fù)。 阿托伐他汀屬于他汀類藥物，具有調(diào)節(jié)血脂功能，還具有抗炎、抗氧化應(yīng)激和改善內(nèi)皮功能紊亂的作用， 可減輕CSDH 在形成和進(jìn)展過程中的血管受損、局部炎癥，改善腦缺血再灌注損傷[6-7]。 羅成煥等[8]將CSDH 分為觀察組和對照組，對照組行單純鉆孔引流術(shù)，觀察組聯(lián)合應(yīng)用阿托伐他汀，結(jié)果顯示，觀察組患者的CSS 評分為(14.68±3.48)分，明顯低于對照組，日常生活能力量表ADL 評分高于對照組(P＜0.05)，與該次研究結(jié)果相吻合。

鉆孔引流術(shù)術(shù)后可能出現(xiàn)局部積氣、硬膜下積液、硬膜下積膿等并發(fā)癥，且術(shù)后易引起血腫復(fù)發(fā)。 該次研究結(jié)果顯示， 治療組并發(fā)癥和復(fù)發(fā)總發(fā)生率低于對照組(P＜0.05)。 阿托伐他汀能夠減少對血腫包膜新生血管的刺激，改善血管內(nèi)皮功能，有效促進(jìn)神經(jīng)血管單元的形成，有利于生成新的靜脈回流[9]。 術(shù)后局部炎癥也影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生， 影響滲漏血液的重吸收及血管生成，阿托伐他汀對炎癥反應(yīng)的抑制作用，有助于局部炎癥的控制[10-11]。

綜上所述，鉆孔引流術(shù)結(jié)合阿托伐他汀治療CSDH短期臨床療效較好，神經(jīng)功能改善顯著，并發(fā)癥發(fā)生率降低。