高職臨床醫學體格檢查實訓教學研究與實踐

李蓮 陳軍芳

摘 要：高等職業學校臨床醫學專業的人才培養目標為掌握本專業知識和技術技能，面向衛生行業的全科醫師、鄉村醫生等職業群，培養能從事居民基本醫療和基本衛生服務等工作的高素質實用性醫學專門人才。其能力要求包括能夠進行基本診療技術操作。體格檢查，又稱檢體診斷，是對疾病進行初步診斷的重要手段。本文就體格檢查實訓教學的研究與實踐，從教學目標、教學手段、效果評價等方面進行了探討，為其實訓課的診斷與改進提供參考。

關鍵詞：高等職業學校 臨床醫學專業 體格檢查 實訓教學

課 題：本文為湖北職業技術學院重點立項課題《高職臨床醫學體格檢查實訓教學研究與實踐》（課題編號：2018A01）階段性研究成果之一。

體格檢查，又稱檢體診斷，是指醫生運用自己的感官或借助簡單工具，客觀評價人體狀況的一系列基本的方法，它是臨床最基本最主要的診斷手段，也是診斷學教學的重點內容。然而伴隨著醫學檢查技術的現代化，許多臨床醫生“輕體檢，重輔檢”，以輔助檢查代替體格檢查，忽視體格檢查在疾病診斷中的重要作用，由此也帶來了醫學生不重視體格檢查實訓課，課堂參與度低，檢體技能不達標等問題。高職醫學生是未來面向基層，服務鄉村醫療衛生的中堅力量。由于基層醫療條件有限，疾病的診斷更多依賴的是醫生的感官及簡易的輔助工具，如聽診器、叩診錘等，如果不練就扎實的體格檢查基本功，我們培養的學生就如同沒有了槍彈的士兵，不能很好地履行服務基層醫療衛生保健事業這一重大使命。因此，夯實“視、觸、叩、聽”基本功，是高職臨床醫學人才培養目標適應基層醫療的迫切需要。

一、目前教學中存在的主要問題

1.檢體診斷意識弱，實訓課參與度低的問題

表現為實訓課教學只限于教師的示教與學生的觀摩，而學生作為學習的主體并沒有主動地參與檢體技能的練習。

2.“會說不會做”或“會做不會說”的問題

前者表現為部分學生考試卷面成績雖好，但動手能力差，羞于動手且技能操作不達標;而后者則表現為部分學生有一定的動手能力，但對操作步驟、操作要點及陽性體征的意義表述不清楚，且在檢體過程中缺乏醫患溝通。

二、教學研究與實踐

下面分別從教學目標、教學方法、考核評價三個方面討論筆者在體格檢查實訓教學中的體會與實踐。

1.教學目標

教學目標并非一類模糊的總體目標，而是具有良好定義的特定目標。筆者在教學實踐中制定了體格檢查實訓教學“三類三級目標”，目標的制定以高職臨床醫學人才培養方案為指導，以執業助理醫師考試大綱為標準，以基層臨床一線工作的具體要求為依據。其內涵包含技能目標、素質目標、知識目標三類;并將技能目標分為三級，一級是臨床常用檢體技能，二級是執業助理醫師考試大綱涵蓋的檢體技能，三級包括診斷學全部的檢體技能。不同層次的學生可以針對不同的技能目標進行重點練習，體現個性化教學，培養實用型人才。

三級技能目標具體是：第一，基本檢查法單元：掌握視、觸、叩、聽、嗅基本檢查法的動作要領。第二，一般檢查單元：一級目標測量生命體征;二級目標觸診淺表淋巴結;三級目標為發育、體型、營養狀態、意識狀態、面容、體位、姿勢、步態、皮膚的檢查。第三，頭頸部檢查單元：一級目標為瞳孔對光反射，咽、扁桃體檢查;二級目標為外眼檢查、集合反射，甲狀腺檢查以及氣管與血管的檢查;三級目標為頭圍測量、頭發、頭皮的檢查。第四，胸部檢查單元：一級目標為聽診肺部羅音，聽診心音、心率、心律、心臟雜音;二級目標視診呼吸運動、胸壁胸廓，觸診胸廓擴張度、語音震顫、胸膜摩擦感，叩診肺界、肺下界移動度，聽診呼吸音、異常呼吸音、胸膜摩擦音，乳房觸診視診，心臟視觸叩;三級目標檢查脈搏、血管雜音、周圍血管征。第五，腹部檢查單元：一級目標觸診腹壁緊張度、壓痛、反跳痛，觸診腹部包塊，聽診腸鳴音;二級目標視診腹壁靜脈，觸診肝臟，觸診膽囊，叩診移動性濁音，叩診肝濁音界;三級目標觸診液波震顫、振水音，膀胱叩診，肋脊角叩診。第六，脊柱、四肢、肛門檢查單元：一級目標視診脊柱彎曲度、脊柱壓痛與叩擊痛;二級目標四肢、關節檢查;三級目標肛門直腸檢查。

知識目標主要包括掌握體格檢查的定義;掌握叩診音的分類及臨床意義;熟悉異常氣味的臨床意義;掌握生命征改變的臨床意義;掌握淋巴結腫大的臨床意義;掌握扁桃體腫大的分度;掌握心臟瓣膜聽診區的位置和聽診順序;掌握肺部干、濕羅音的臨床意義;掌握心音的產生機制及聽診特點;熟悉心臟雜音的產生機制和臨床意義;掌握腹膜刺激征的臨床意義;熟悉墨菲征的臨床意義;熟悉移動性濁音的臨床意義;熟悉四肢關節形態異常的臨床意義;熟悉肌力的分級;熟悉神經反射的臨床意義。

素質目標指具備良好的醫患溝通能力，具有愛傷意識，具備臨床診斷邏輯思維能力，具備嚴謹、系統、全面的體格檢查職業素養，具有為患者隱私保密的職業素養。

2.教學方法

（1）教學方法的研究。將教學方法與刻意練習理論相融合并實踐。刻意練習理論是人們在專業特長科學的領域（如醫學、音樂、體育等）提高表現與水平的一系列普遍的原則，它認為，水平的提高通常與教學方法的發展齊頭并進。本研究擬通過說做一體化，學生分組練習、教師巡回指導等方法提高學生參與度，提高課堂實效性。

（2）教學方法的實踐。第一，分組實訓。首先對全班學生進行精準的學情分析，從上一學年醫學基礎課程的考試成績、學生學習動機和興趣、教師對學生的評價三個維度，將學生分為三個實訓小組：一組學生對應一級目標，即掌握臨床最常用檢體技能的目標;二組學生對應二級目標，即掌握執業助理醫師考試大綱所涵蓋的檢體技能;三組學生的目標難度最大，即掌握檢體診斷全部技能。實行按教學目標等級進行分組實訓后，學生做自己力所能及的事，目標達成情況較前有較大改善，學習積極性也明顯提高。第二，說做結合的實訓方法。在體格檢查的過程中要求學生不僅會做，還要會說，說“操作步驟”、說“操作要點”、說“陽性體征的臨床意義”，將理論與實踐有機地結合在一起，手腦并用。通過這樣的訓練，不僅使理論知識在實踐操作中得到鞏固與升華，也可為學生參加技能大賽和執業助理醫師的實踐技能考試打下良好基礎。第三，教師巡回指導。教師的巡回指導對于教學的管理起著重要作用，不僅可以加強學生的自覺性，還可以全程觀察學生的綜合表現，即時糾正學生的錯誤操作，讓學生感覺到教師在時時關注他們，幫助他們，增強他們學習的信心。

3.考核評價

體格檢查采用實操考核，占診斷學考試成績的30%，診斷學卷面考試中不再包含體格檢查部分。要求學生在體格檢查實操考試過程中表述操作目的、操作要點及陽性體征的臨床意義作為評分標準。通過這樣的考核評價，既可以減輕學生考試負擔，又可以增強學習動力。

三、結束語

基層醫療需要具備合格診斷技能的醫務工作者，這就決定了高職臨床醫學診斷學教學需要從“我知道什么”向“我可以做什么”轉變。本研究通過教學目標、教學方法和考核手段的分析與改進，提高學生參與度和課堂實效性，提高學生的檢體診斷技能水平，并幫助他們掌握科學的學習方法，為今后的學習與工作奠定良好基礎。此外，該教學策略亦可應用于其他醫學課程的實訓教學，并可在同類院校及鄉村醫生培訓中推廣。

參考文獻：

[1]李蓮.淺談體格檢查實踐教學在高職醫學教育中的重要性[J].當代教育實踐與教學研究（電子刊）， 2018（10）.

[2]李蓮.孝感地區鄉鎮衛生院臨床診療中檢體診斷的應用情況調查[J].養生保健指南，2019（28）.

（作者單位：湖北職業技術學院）