PDCA循環在全科醫師規范化培養社區帶教管理中的應用研究

胡 敏，楊巧鳳，姚 遠

·論著·

PDCA循環在全科醫師規范化培養社區帶教管理中的應用研究

胡 敏，楊巧鳳，姚 遠

上海市靜安區石門二路街道衛生服務中心，上海，200041。

探討PDCA循環模式在全科醫師規范化培養社區帶教管理的應用效果。選取2018年1—10月在靜安區某兩家全科醫師規范化培養社區教學基地學員16例為對照組，再選取2019年1—10月學員16例為觀察組。對照組學員以傳統模式開展全科醫師社區培訓，觀察組采用PDCA循環管理模式進行全科醫師社區培訓質量控制管理。項目結束后，對兩組全科學員的教學效果、滿意度及患者對學員滿意度進行比較。觀察組全科學員的理論知識和操作技能考試成績明顯高于對照組（<0.05），滿意度高于對照組（<0.05），且患者對全科學員滿意度高于對照組（<0.05）。PDCA循環管理模式可改善全科醫師規范化培養社區基地帶教質量，提高學員帶教滿意度及患者對學員的滿意度。

PDCA循環；全科醫師規范化培養；社區醫療；教學質量；管理

據2018年《中國全科醫生培養發展報告》顯示，我國目前已培養全科醫生達20.91萬人[1]。與我國醫療改革發展的新形勢和建設健康中國的新要求相比較，全科醫生培養存在許多亟待改進的問題[2]。針對全科醫師規培化培養（簡稱“全科規培”）回顧性調查發現，全科學員對社區教學基地輪轉不甚滿意[3-4]。結合全科醫師社區培訓模式、內容、評價指標等都處于初級探索階段，暫無明確標準，建立并完善“全科規培”社區教學質量控制及管理的體系，以提高全科社區基地教學質量，顯得尤為迫切和重要。PDCA循環模式是一種標準化和科學化的質量管理體系，可促進質量水平螺旋式提高和不斷改善[5]，作為醫學教學管理手段已被廣泛應用。為有效提高“全科規培”社區教學基地帶教質量，本研究探討將PDCA循環管理模式運用于全科醫師規范化培養社區帶教質量管理。

1 對象與方法

1.1 研究對象

用整群抽樣方法，在靜安區某兩家“全科規培”社區教學基地，選取2018年1月—10月的“全科規培”學員16例為對照組，選取2019年1月—10月的2019級“全科規培”學員16例為觀察組。對照組：男性5例、女性11例，年齡24~28歲，平均（25.50±0.89）歲；本科15名，碩士1名。觀察組：男性4例、女性12例；年齡24~29歲，平均（25.31±1.01）歲；本科15名，碩士1名。兩組學員的年齡、性別、學歷等均無差異。排除標準：排除培訓期間請假或離崗時間大于等于2周的學員。

1.2 方法

觀察組采用PDCA循環工作方法對全科醫師規范化培養社區帶教研究、實施和總結。PDCA循環管理模式主要包括4個階段計劃（P）、實施（D）、檢查（C）、處理（A），具體為8個步驟：分析現狀并找出主要問題、分析原因和影響因素、查找主要影響因素、制定措施并提出行動計劃、執行計劃；檢查執行效果；標準化；遺留問題轉入下一個PDCA循環[6]。對照組學員以傳統模式接受“全科規培”社區基地帶教。培訓內容均依據《上海市全科專科醫師規范化培養細則》具體安排。

1.2.1 針對培訓質量問題確定計劃對策（P階段）

1.2.1.1 分析現狀，找出主要問題

由教學秘書、各培訓單元教科干事組成PDCA質量控制小組，組長由科教科主任擔任。小組對已培訓結束的2018級基地學員采用無記名方式，進行《全科社區基地學員現狀調查表》閉合式問卷調査。本次調查發放問卷16份，回收有效問卷16份，有效回收率100%，收集意見查找問題；并對有學員參與實踐的科室患者進行針對學員醫療服務的滿意度評價，發放《全科規培學員社區教學滿意度評分》問卷共100份，回收有效問卷96份，有效回收率96%，將問卷進行統計分析。對上述調查結果，從學員、全科師資、社區基地、患者四個維度進行分析整理，總結存在以下主要問題：①學員因素：學員勞動紀律渙散；全科服務意識淡薄；職業認同感較差；與老年患者溝通欠佳。②教師因素：對培訓工作重視程度不高；缺乏提高教學質量的積極性，帶教方法單一。③全科社區基地：相關制度措施亟待完善落實；儀器設備、教材不足；培訓考核方式單一。④社區老年患者比例較高，對健康宣教、心理支持等需求較高，對醫護人員服務的態度要求較高。

1.2.1.2 分析原因和找出主要因素

針對影響全科社區基地培訓質量的主要問題，采用魚骨圖來從“5M1E”六個方面將各種影響質量因素系統的逐層展開列舉，提煉出主要影響因素，“5M”分別代表：人員、機器（資源）、材料、方法、考核方法；“1E”代表環境，簡稱：人、機、料、法、環、測[7]。質量控制小組對全科醫師規范化培養社區培訓情況進行全面分析，從“5M1E”六個方面找出目前影響培訓質量的主要因素有：①人——全科學員剛從專科醫院輪轉結束，對全科社區的工作內容、方式均不甚了解，學習目標不清晰，主動學習意識差，對勞動紀律重視不足；②機——全科師資人數有限，授課內容缺乏相關領域的新進展，教學能力有待提高，社區日常工作紛雜，教學工作易受干擾，與學員溝通不足，易忽視學員需求；③料——全科醫師培訓教材內容陳舊、數量有限，未及時更新、完善；經費有限導致教學資源受限，欠缺急救模擬訓練設施及臨床操作模擬設備；④法——帶教流程欠合理，帶教方式單一，教學效果的評估及反饋延遲，不利于學員的自評及改進；⑤環——全科社區培訓基地管理制度缺乏有效落實和專人監管，教學制度不完善，師資評價制度不完善，激勵機制缺乏；⑥測——測評制度不健全，對于教學質量評估、學員培訓情況質量評估等缺乏完善的評估制度。見圖1。

1.2.1.3 制定措施，提出行動計劃

質量控制小組主要從5W1H即：原因（Why）、目標（What）、地點（Where）、時間（When）、負責人員（Who）、方法（How）等六個方面提出問題進行討論探討，擬定改進措施[6,8]。①嚴格落實各項管理制度，包括學員考勤制度、社區實踐管理制度，改進教學管理制度，構建“科教科科長——各單元總帶教——一對一帶教”三級帶教責任體系。②壯大師資隊伍，提高帶教能力：加強與二、三級醫院培訓基地共建聯系，請專家定期授課查房指導；建立帶教師資準入制度，注重師資繼續教育，積極參加市級、國家級全科醫師師資培訓及全科醫學教學相關會議，系統性學習前沿的教學理念及教學方法；建立激勵制度，對廣受學員好評、成績突出的帶教醫師予以獎勵，提高帶教積極性。③改善帶教流程。根據依據《上海市全科專科醫師規范化培養細則》結合社區基地具體情況，制作并發放《全科規培社區部分學員手冊》，明確培訓目標、考核內容及考核方式；對于初入社區的學員，先進行為期1周的社區觀摩，建立社區全科醫療方式內容的整體觀，再進入各教學單元輪轉；實施“雙階段計劃教學”，每個教學單元中，第一階段帶教醫師為“手把手教”，增加教、學溝通，鼓勵學員提出疑問，利用網絡及相關資料查找答案，加強組內、組間討論，教學相長；第二階段，提倡學員獨立完成社區工作，增加學員參與度與職業責任感，帶教老師負責“觀察監督”，提高學員主動性，鼓勵學員在實踐中發現問題與不足，利于改進提高。④補充更新全科醫學書籍材料，購買數據庫使用權限并向學員免費提供，鼓勵學員掌握大綱基礎上，擴展更新全科知識，提高科研能力；與靜安區閘北區臨床模擬實訓基地建立聯系，使學員可以定期進行臨床操作模擬訓練及考核，提高技能操作能力。⑤更新全科社區基地測評制度，引入360度評估法全面評估學員社區輪轉表現，根據社區基地實際情況，制作《全科社區基地臨床操作評分標準》《全科規培學員社區教學滿意度評分》《全科社區基地患者滿意度評分表》等用于對基地學員學習情況以及師資教學情況的測評。對每一期培訓情況進行分析統計，并持續關注。

圖1 社區基地教學質量影響因素魚骨圖分析

1.2.2 執行計劃（D階段）

在執行計劃前對全基地的帶教師資進行培訓,使其充分了解發生原因、解決的主要措施。社區基地提供支持，科教科組織實施，專人負責落實。

1.2.3 檢查階段（C階段）

各單元總帶教老師，每周對本教學單元教學實施計劃完成情況自查，對發現的問題及時匯報質控小組，PDCA質量控制小組參與到執行過程中，按照計劃逐條實施并檢查實施結果；定期組織會議,交流總結經驗及記錄分析新問題。

1.2.4 處理階段（A階段）

對檢查結果進行分析、評價和總結，把優秀的成果和經驗納入標準，對己取得的成績作為制度規范確定下來并進行鞏固，避免之前的不良結果發生。同時，發現的新問題，列入下一輪PDCA循環，再次評估分析，提出改進計劃，以此促進質量不斷提升。

1.3 觀察指標

項目小組對計劃和實施方案的落實情況進行檢查，并對兩組學員在出科成績、學員教學滿意度，患者對學員的滿意度3方面進行比較。結合社區基地實際情況制定《全科規培學員社區教學滿意度評分》，分為3個維度20個條目，每個條目采用Likert 5級評分法計分，均發放16份，匿名方式填寫，以了解學員對培訓內容、帶教師資、培訓管理三個方面滿意度評價。對兩組學員接觸患者分別發放100份《全科社區基地患者滿意度評分表》，該表分為3個維度20個條目，每個條目采用Likert 5級評分，滿分100份，了解其對所接觸學員在醫患溝通、臨床診療、健康管理三個方面滿意度情況，有效問卷回收對照組96份，觀察組94份。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行統計，計量資料采用獨立樣本檢驗，以<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學員出科成績比較

觀察組出科理論和操作成績明顯高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（<0.05）。見表1。

表1 兩組全科學員出科成績比較（分/±s）

2.2 兩組學員對教學滿意度評分比較

觀察組對教學滿意度總評分高于對照組，差異有統計學意義（<0.05）。觀察組在培訓內容、培訓管理兩部分的滿意度評分均較高，差異有統計學意義（<0.05）。兩組學員對帶教師資評分差異無顯著性，且均評分偏低（該項滿分為40分）。見表2。

表2 兩組全科學員教學評分比較（分/±s）

2.3 兩組學員所接觸患者滿意度比較

患者對經PDCA質控的觀察組學員在臨床診療、健康管理兩個方面均較為滿意（<0.05），差異具有統計學意義。觀察組在醫患溝通方面與對照組評分無明顯差異（>0.05）。但患者對觀察組總體的滿意度明顯高于對照組（<0.05），差異有統計學意義。見表3。

表3 兩組全科學員患者滿意度比較（%/±s）

3 討論

3.1 PDCA循環有效提高全科規培社區帶教質量

教學質量是住院醫師規范化培訓管理的靈魂，科學規范、行之有效的教學質量評估體系是教學質量穩步發展的重要保障[9]。社區基地帶教是全科醫師規范化培養的重要組成部分，PDCA循環是強化醫學教學管理的有效方法之一，是創新管理的有益嘗試[10]。本研究將PDCA循環應用于全科醫師規范化培訓社區帶教，結果顯示，觀察組全科學員理論知識、操作技能成績分別為（85.69±6.33）和（78.52±6.51）分，均明顯高于對照組，且其對培訓內容和培訓過程管理的滿意度也明顯上升；觀察組患者對全科學員的滿意度均顯著高于對照組。可見運用PDCA循環構建質量管理體系，通過梳理分析現況及既往問題，結合學員需求，確立培訓目標，優化培訓流程，明確職責劃分，充分調動學員的積極性，可使學員專業知識與技能得到顯著提升；并提高學員教學滿意度，患者滿意度，提升培訓效果。

3.2 實施PDCA循環管理中的思考

本研究調查也發現，有項目在整改后未有明顯改善，如全科學員教學評分比較中兩組對帶教師資的評分無明顯統計學改變，且評分均偏低。考慮可能原因為：“全科規培”的社區帶教醫師尚未建立統一的準入標準和培訓考核要求，帶教能力參差不齊；以傳統的、個人經驗式帶教為主，帶教方式單一隨意；加強住院醫師帶教師資隊伍建設迫在眉睫[11]；而本項目中提高師資帶教能力的相關措施實施時間較短，效果尚未呈現。不排除學員僅注重帶教師資的學歷、臨床知識的專業性、深度及科研能力等方面，而忽視全科醫療特點及社區居民需求，所致評價不全面。該問題提示：不是每項措施都能達到預期效果，需要及時收集反饋數據，進行分析整理，時時評估現況及改進措施可行性，及時發現執行偏差，查找主要問題及其原因，進入下一個PDCA循環。只有循環性、持續性利用PDCA循環管理工具，才能最大限度發揮作用[12]，推動“全科規培”社區教學質量呈螺旋式上升。

[1] 武寧, 程明羕, 閆麗娜, 等. 中國全科醫生培養發展報告(2018)[J]. 中國全科醫學, 2018, 21(10):1135- 1142.

[2] 劉娟娟. 上海市全科醫師規范化社區實踐畢業學員對社區實踐的回顧性分析[D]. 上海: 復旦大學, 2014.

[3] 趙潔, 張淵, 黃艷. 上海市全科醫師規范化培訓的實踐與思考[J]. 中國全科醫學, 2009, 12(11):943-945.

[4] 潘天源. 浙江省全科醫生規范化社區實踐的十五年系統回顧調查--關于全科醫學發展模式的探討[D]. 杭州: 浙江大學, 2015.

[5] 孫麗, 孫偉燕. 初級職稱護理人員規范化社區實踐中PDCA循環模式的應用及教學效果觀察[J]. 中國高等醫學教育, 2018(5):58-59.

[6] Corinne N J. The benefits of PDCA [J]. Quali Prog, 2002, 35(5):120.

[7] 孟輝, 郭小軍, 陳超, 等. 用PDCA方法改進飛機人工増雨作業業務流程機[J]. 安徽農業科學, 2013(17): 7629-7631.

[8] 楊小杰, 陳昌華. 質量管理[M].成都:西南財經大學出版社, 2016:7-8.

[9] 周慶環. 北京大學人民醫院專科醫師規范化培訓管理模式的實踐與研究[J].中華醫院管理雜志, 2006, (22):655-656.

[10] 簡希堯, 孔元蓉. PDCA循環在醫院臨床教學管理中的應用[J]. 現代醫院, 2016, 16(1):89-94.

[11] 鄭玉英, 閻作勤. 上海市住院醫師規范化培訓師資隊伍建設的研究[J]. 中華醫學教育雜志, 2011, 6(3l):459- 461.

[12] 周如女. 羅玲. 應用PDCA循環管理提高護理滿意度的效果[J]. 解放軍護理雜志, 2013, 30(11):48-51.

Application of PDCA Community Cycle in Teaching Quality Management for General Practitioners Standardized Training

To explore the application of PDCA cycle in improving teaching quality management for standardized training of general practitioners.From January to October 2018, 16 students from two general practitioners standardized training community teaching bases in Jing'an District were selected as the control group, and then 16 students from January to October 2019 were selected as the observation group. The control group was conducted community training for general practitioners in the traditional mode, and the observation group used PDCA cycle management mode for quality control management of community training for general practitioners. After the completion of the project, the teaching effect, satisfaction and patients’ satisfaction of the two groups were compared.The knowledge and operational skills test scores of the scientific research personnel of the observation group were significantly higher than those of the control group (<0.05); the satisfaction of the observation group was higher than that of the control group (<0.05), and the patients’ satisfaction with the whole scientific staff was higher than that of the control group (<0.05).Using PDCA cycle method in community teaching quality management for general practitioners standardized training can improve teaching quality and improve students' satisfaction on teachers and patient satisfaction.

PDCA circulatory management; Standardized training of general practitioners; Community health; Teaching quality; Management

10.16117/j.cnki.31-1974/r.202001015

1.2018年上海市全科醫學臨床質量控制研究一般項目（HQKZKYJ007）；2.2019年靜安區衛生計生系統醫學科研課題社區項目（2019SQ01）。

胡敏（1972—），女，上海人，博士，主任醫師，主要從事全科和健康教育工作，winwinhm@sina.com。

2020-01-15。