氣管鏡下冷凍聯合局部噴灑布地奈德治療良性主氣管狹窄的療效分析

王倩，杜鵬，黃江民，王婷

（長江航運總醫院 武漢腦科醫院 呼吸血液科，湖北 武漢）

0 引言

氣切往往是救命的最后一項手段之一，但氣切之后的肉芽組織增生往往也是致命的，氣管鏡下二氧化碳冷凍+布地奈德局部噴灑可以迅速切除肉芽組織，打開氣道并延緩或抑制肉芽增生，值得推廣。

1 資料與方法

1.1 病例資料

收集我院2015年1月至2018年12月完善氣管鏡肉芽增生患者33例，其中封管患者8例，未封管患者25例，男性30例，女性3例，年齡27-72歲，平均（41±5.7）歲，隨機分成觀察組（n=16）和對照組（n=17）。

入組標準 氣管鏡下發現主氣管肉芽增生，管腔狹窄≥50%。

排除 1）腫瘤患者引起的狹窄；2）結核引起的狹窄；3）主動脈夾層，凝血異常，精神分裂癥，呼吸循環不穩定。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

CT平掃+三維重建，心電圖，凝血，血氣分析；術前禁食水＞4小時。

1.2.2 設備

奧林巴斯1T290電子氣管鏡，德國愛博冷凍治療儀，冷凍探針直徑21毫米，冷凍源液態二氧化碳，制冷溫度-56℃-79℃。輔助設備：心電監護，氧氣。

1.2.3 術者仰臥建立靜脈通道，丙泊芬70至100mg，芬太尼0.03至0.05mg 靜脈麻醉，氣管鏡，觀察各葉段后，清理氣道分泌物充分暴露視野，評估肉芽組織，冷凍探頭伸出管道，看到標記線后，將探頭插入增生肉芽組織中，踩開關，制冷30至50秒，松開腳踏，如此反復凍結，可以將探頭與氣管鏡同時拔帶出肉芽組織，也可以用活檢鉗鉗出快切除的肉芽組織，反復操作，直至切除干凈，隨后沿肉芽組織生長處圈帶狀噴灑布地奈德1至2mg，清理分泌物及滲血，退鏡結束操作。對照組僅冷凍治療。

1.3 觀察指標

隨訪1周，1周內復查氣管鏡觀察是否有出血、肉芽增生、脫落，壞死組織及痰堵；隨訪3月，主要觀察是否又有肉芽增生，主氣管修復情況。

評估指標 臨床咳嗽及呼吸困難，肉芽增生阻塞氣管程度，肉芽再生情況；療效判定3月后發生再狹窄再次治療次數，再次狹窄治療率。氣道狹窄分級為輕度狹窄0-50%，中度，51-75%，重度＞75%。

1.4 統計學方法

SPSS 13軟件包分析，計量標準以均數±標準差表示治療前后配對t檢驗，對氣道狹窄程度與臨床癥狀改善進行對比P＜0.05有統計學意義

2 結果

分為兩組，對照組：氣管鏡下僅冷凍切除；觀察組：冷凍切除+布地奈德。

觀察組與對照組一周后評估在呼吸困難程度上無差異，觀察組在咳嗽癥狀評分和肉芽再生率上優于對照組，有統計學差異，見表1。

吸入性呼吸困難分度：（1）安靜時無呼吸困難，活動時出現；（2）安靜時輕度呼吸困難，活動加重，不影響睡眠進食，無缺氧；（3）明顯呼吸困難，喘鳴，缺氧煩躁，不能入睡；（4）呼吸極度困難，嚴重缺氧和二氧化碳增多

表1 咳嗽癥狀評分與呼吸困難程度（±s）

表1 咳嗽癥狀評分與呼吸困難程度（±s）

注：咳嗽癥狀評分日間 0 無咳嗽 1偶有咳嗽 2 頻繁咳嗽，輕度影響生活 3 頻繁咳嗽，嚴重影響日常生活 夜間0 無咳嗽 1偶有夜間咳嗽 2 咳嗽輕度影響夜間睡眠 3 咳嗽嚴重影響夜間睡眠

組別 咳嗽癥狀評分 呼吸困難程度 管徑治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組(n=16) 4.6±0.5 1.5±0.3 3.2±0.5 0.5±0.1 4.36±2.8 8.91±1.5對照組(n=17) 4.5±0.5 1.6±0.2 3.1±0.6 0.6±0.1 4.5±2.7 8.95±1.7 P值 0.55 0.35 0.7

觀察組：冷凍1次4例，2次8 例，3次4 例，均為首次發現主氣管狹窄一個完整治療周期，3月后隨訪發現新增肉芽組織3例，再次肉芽冷凍+布地奈德治療；

對照組：冷凍1次4例 2次7例 3次5 例，3月后隨訪發現新增肉芽組織10例，再次肉芽冷凍+布地奈德治療1次6例，2次2例，3次2例。首次治療在狹窄程度，呼吸困難，咳嗽評分上無顯著差別，但3月后隨訪再次治療上有差異。觀察組好于對照組，見表2。

表2 3月療效比較

3 療效比較

3月后咳嗽程度，再次治療例數，咳嗽癥狀觀察組與對照組評分數字上差異，但是統計學P＞0.05，但是治療次數及例數上P＜0.05有統計學差異。

4 討論

氣管切開及支氣管結核是良性氣道狹窄最常見的原因[1]，氣切后肉芽組織增生，引起咳嗽，痰栓，感染影響生活質量，嚴重時影響患者呼吸血氧下降，甚至危及生命。氣管鏡下的APC、冷凍、支架短期內均可取得良好效果，但熱治療的短板是刺激肉芽生長，不要單獨應用[2]；支架價格昂貴異物置入均有不同程度分泌物潴留，組織再生[3]，不建議良性氣道狹窄長期置入。氣管鏡下介入治療再狹窄發病率可高達40-70%[4]。氣管鏡下冷凍技術解決患者實際問題又避免外科手術損傷，是簡單安全經濟有效的治療方法。二氧化碳冷凍技術利用低溫作用探頭與增生組織接觸后，增生組織與探頭粘連凍融，逐步剔除增生組織，新生肉芽組織含水豐富易于粘連，時間較久的肉芽雖然含水少，冷凍不容易損傷管壁，簡單安全，容易操作，迅速打開氣道，解除阻塞，冷凍治療可以改神膠原的合成，是瘢痕組織向正常成纖維細胞高分化，減少肉芽增生[5]。劉克洪報道對58例氣切后肉芽增生致氣道狹窄行冷凍治療，效果好，觀察3個月，無再狹窄[6].布地奈德混懸液，化學名稱：16α，17α-22R，S-丙基亞甲基二氧 -孕甾 -1，4-二烯 -11β，21-二羥基-3，20-二酮，是腎上腺皮質激素，有抗炎降低氣道高反應性的作用，氣管鏡下應用可以減少氣道痙攣，有利于氣管鏡順利操作有，同時具有減少中性粒細胞、巨噬細胞向炎癥部位游走和聚集，抑制激肽和5-羥色胺直接達到局部抗炎[7]，減少炎癥引起的主氣管狹窄的作用布地奈德有阻止生長因子的作用，減少細胞間間質形成，減少粘連，成纖維細胞的生成，從而減少肉芽組織增生[8]，因為局部用藥起效，起效快不良反應小，3月后隨訪肉芽增生好于僅冷凍組，解除反復肉芽增生痛苦。

本研究為冷凍+布地奈德聯合治療主氣管良性狹窄，有效解除咳嗽，呼吸困難癥狀，及時打通氣道，布地奈德治療有明顯延緩肉芽組織再生作用，副作用少，安全，經濟，為臨床提供一個新思路，便于基層醫院開展。