臨床藥師對多重用藥病人潛在用藥風險的分析和干預

馬晶靜

（山西省太原市中醫醫院 藥劑科，山西 太原）

0 引言

我國正逐漸步入老齡化社會，老年人口數量在2013年已經突破2億大關，老年人群的身心健康問題逐漸凸顯，已經成為一項社會問題。大部分老年人同時患有高血壓，冠心病，糖尿病等多種疾病，需要同時服用不同種類的藥物。據一項研究資料顯示[1]，有90%以上的住院老年患者用藥5種以上，有60%左右的住院老年患者用藥≥10種以上。老年患者機體功能下降，代謝能力減退，用藥數量和種類的增多不可避免會給老年人患者帶來潛在的用藥風險。多重用藥增加了藥物不良反應和藥物相互作用的發生率。一項調查研究發現[2]，同時服用兩種藥物發生藥物不良事件的風險為13%；同時服用5種藥物產生藥物不良事件的風險為58%；而同時服用≥7種藥物，不良藥物事件的發生率則增加到82%。多重用藥不僅增加老年患者的醫療支出，造成潛在的用藥風險，使老年患者的依從性下降，還會對老年患者的建康造成損害，出現不同程度的營養不良、骨折、尿失禁、認知障礙等并發癥[3]。針對多重用藥對老年患者的危害性，該研究選取住院被診斷為多重用藥的老年患者共115例，對患者的診斷，處方及所用藥物的種類進行統計，使用比爾斯（Beers）標準進行分析并干預其潛在的用藥風險，為進一步的臨床工作提供依據。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2017年7月至2019年8月在本院住院的老年患者，入選標準：年齡≥60歲；≥3項臨床診斷或者有≥1種慢性病；同時服用≥5種藥物且藥物服用時間≥3個月；患者有自我意識并愿意配合用藥指導，簽訂知情同意書。排除標準：惡性腫瘤老年患者；患者生存時間≤3個月；有精神障礙或認知障礙者。本研究經過我院倫理委員會批準。

1.2 方法

住院老年患者通過查閱病史，當面問卷調查等方式，詳細記錄門診和住院老年患者基本信息（包括年齡、性別、臨床診斷、住院時間等），治療藥物的種類及其用法、用量等。選取三名臨床經驗豐富的職業藥師以（Beers）標準[4]對入選患者進行藥物相互作用和用藥潛在風險的分析，判斷其是否有用藥風險。臨床藥師通過直接和間接兩種方式對老年多重用藥患者進行用藥干預（間接干預：對患者進行口頭、查房、出院教育，讓患者了解一定的用藥知識和藥物相互作用，電話定期隨訪了解患者用藥情況并鞏固用藥教育；直接干預：對診斷有多重用藥風險的患者與其主治醫生溝通，在保證療效的前提下，適當更換用藥，減少用藥的種類與數量）。病人用藥依從性評價采用中文版8條目Morisky用藥依從性問卷。（問卷總分8分，＜6為低依從性；≥6、＜8為中等依從性；=8為高依從性）。

1.3 統計學處理

使用統計分析軟件為SPSS 20.0，計量資料（如平均年齡）以（±s）表示；計數資料（如常見慢性病種類，常見用藥，干預前后結構比等）以百分率表示，采用卡方檢驗。Kappa檢驗驗證內部一致性。顯著性水準以P＜0.05表示差異有統計學顯著意義。

2 結果

對三名藥師進行一致性檢驗，Kappa檢驗值為0.83，P＜0.05，內部一致性優。

2.1 多重用藥老年患者的基本情況及常見慢性疾病

住院老年患者診斷為多重用藥者115例，男性患者92例，女性患者23例。平均年齡74.03±6.53歲，年齡范圍65～89歲。診斷疾病種類為4～20種，住院老年患者用藥品種數為5～28種，涉及西藥2～23種、中成藥0～5種。服用中成藥者占43.48 %。基本情況見表1。

診斷為多重用藥的115例老年患者最常見的十種疾病如下：高血壓73例（63.48%），慢性胃炎43例(37.39%)，高脂血癥39例（33.91%），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病37例（32.17%），皮膚及組織病35例（30.43%），糖尿病28例（24.35%），腦血管疾病27例（23.48%），心律失常 23例（20%），慢性腰背痛22例（19.13%），呼吸系統疾病19例（16.52%）。其他疾病如痛風，甲狀腺功能亢進，骨質酥松，帕金森綜合征，慢性肝炎等。老年患者多種慢性病合并情況：2種 15例（13.04%），3種 28例（24.34%），4種 17例（14.78%），5種23例（20%）。常見慢性病見表2。

2.2 多重用藥老年人常見藥品及藥物潛在相互作用

多重用藥老年人使用他汀類藥物者62例（53.91%），使用中成藥者50例（43.48%），使用質子泵抑制劑者44例（38.26%），使用解熱鎮痛藥者36例（31.30%），使用維生素和礦物質者31例（26.96%），使用治療前列腺藥物者30例（26.08%），使用β受體阻滯劑者29例（25.22%），使用血管緊張素者25例（21.74%），防治骨質疏松癥藥物23例（20.00%）。多重用藥老年人常見藥品詳見表2。存在有藥物潛在相互作用風險的有47例（40.87%），主要集中在心血管藥物、中樞神經系統藥物、胃腸道用藥物、短效降血壓藥物、骨代謝病藥物等。

表2 多重用藥老年人常見的慢性疾病及常見用藥

表1 老年患者的基本情況（n=115）

表3 藥師干預前后病人用藥情況的比較（n=115）

2.3 藥師干預措施及干預前后用藥情況比較

本院臨床藥師按1.2項方法進行干預措施，具體干預措施依照Beers標準。干預前老年患者多重用藥情況為：用藥種類5～10種42例，10～15種51例，＞15種22例。干預后用藥情況為用藥種類5～10種50例，10～15種 54例，＞15種 11例，干預前后差異有顯著性。對病人用藥依從性進行評估。干預前老年病人用藥依從性高者21例，中者60例，低者34例。干預后用藥依從性高者28例，中者71例，低者降低至16例，差異有顯著性，干預措施使患者依從性整體提高。干預前有潛在用藥風險的患者數為47例，干預后降低至21例，本院臨床藥師對多重用藥老年患者進行干預有效。具體統計數據見表3。

3 討論

根據老年患者用藥情況的調查統計分析，發現多重用藥的老年人患者比例不容樂觀。國際上普遍認為同時服用≥5藥物即為多重用藥[5]。多重用藥會導致老年患者更高的醫療成本、潛在的藥物不良反應、藥物相互作用以及患者對用藥依從性下降、患者功能狀態下降和老年綜合征等不良反應。其中老年多重用藥患者用藥依從性是一項需要重視的問題。相關文獻報道[6]，多重用藥老年患者的用藥依從性主要以患者自身因素、藥物因素為主。而用藥的種類、數量、藥物的不良反應在很大程度上會影響患者的用藥依從性，給臨床工作和老年人的身體健康帶來巨大的隱患。本研究證實，適當的對多重用藥老年患者進行標準的用藥干預與教育，可有效增加患者用藥依從性，減少藥物對患者機體潛在的不良影響。Ben Reason[7]也針對多重用藥的危害和患者依從性的下降提出在可能的情況下可適當減少老年患者用藥的種類與數量。通過改變藥物的劑量和用藥方案，減少老年多藥患者用藥不良反應的風險。

根據本研究的結果，建議醫院應加強不同學科之間的交流，促進臨床藥師和醫師更廣泛的溝通、討論與合作。建立一個有效的臨床用藥標準，可有效診斷出多重用藥的老年患者，并對有潛在用藥風險老年患者進行科學有效的干預，促進安全、合理用藥，減少多重用藥的危害。同時也應加強多科室之間合作，增進跨學科交流，采取多項會診，多病共同就診等來應對老年患者多病共存的現狀。臨床藥師和醫師應對老年患者采取間接干預和直接干預相結合的方式進行用藥干預。對出院患者進行出院教育，讓患者了解一定的用藥知識和藥物相互作用，通過電話隨訪定期鞏固用藥教育；對于住院患者，臨床藥師需利用Beers標準對藥物處方、醫囑的適宜性進行審核并加強對患者的用藥知識的宣傳和教育，對診斷為多重用藥的老年患者應與其主治醫生溝通，進行適當的干預。

本研究結果顯示，對老年患者進行適當的用藥干預可明顯改善老年患者的用藥依從性，降低其潛在的用藥風險。