苦味酸法檢測肌酐異常升高1例并文獻復(fù)習(xí)

牟曉映

（青島阜外心血管病醫(yī)院，山東 青島）

0 引言

本院1例患者住院第1、2天動態(tài)檢測2次血肌酐，結(jié)果差異大（226μmol/L、79μmol/L），血尿素檢測結(jié)果較一致（4.16mmol/L、4.00mmol/L），血肌酐和尿素結(jié)果變化不一致，遂引起疑問，詢問臨床未經(jīng)任何治療。為找出血肌酐檢測結(jié)果差異較大的原因，重復(fù)測定患者前后兩天的樣本，報告如下。

1 病例

患者，男性，63歲，因“突發(fā)頭暈1天”入院。時有心慌、心前區(qū)悶痛，伴胸悶憋氣，既往有“高血壓、冠心病、腦梗塞”史。查體：血壓180/90mmhg，行顱腦CT示腦梗塞，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率：70次/分，律齊，主動脈瓣區(qū)可聞及病理性雜音，雙下肢無水腫。結(jié)合患者病情，考慮診斷為：1.腦梗死2.高血壓3級3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4.心功能Ⅱ級

常規(guī)生化檢查發(fā)現(xiàn)血肌酐檢測與前一天檢測結(jié)果相差較大，當天結(jié)果為79μmol/L（設(shè)為第2次標本），前一天結(jié)果為226μmol/L（設(shè)為第1次標本），兩者相差較大遂引起工作人員注意，根據(jù)LIS系統(tǒng)記錄查找本例患者檢測結(jié)果來源，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血肌酐偏高的樣本由苦味酸法檢測系統(tǒng)（Roche公司P-800型）測定，血肌酐偏低的樣本由氧化酶法檢測系統(tǒng)（Roche公司Cosbas-8000型）測定。為進一步驗證該例患者血肌酐測定結(jié)果的可靠性，將患者前一天檢測后保存的標本取出，與當天標本在兩套檢測系統(tǒng)進行重新測定，操作前將兩套檢測系統(tǒng)重新校準、質(zhì)控，校準品、質(zhì)控品均使用原裝配套試劑，且是同一批號，質(zhì)控結(jié)果均在控，測定結(jié)果見表1。結(jié)果顯示，第1次標本在兩套檢測系統(tǒng)檢測偏差較大（71.77%），第2次標本兩次結(jié)果偏差不大1.28%。

表1 兩種方法同時復(fù)檢同一份標本血肌酐結(jié)果比較

2 討論

肌酐是肌肉中磷酸肌酸代謝的終末產(chǎn)物，血清中肌酐濃度與腎小球的濾過率有關(guān)，是腎臟病的常規(guī)生化指標之一，腎功能不全、腎炎、腎功能衰竭、尿毒癥等都可使其濃度改變，定期監(jiān)測對疾病的診斷與療效觀察有很大的幫助。

血、尿中肌酐的測定方法主要有苦味酸法、氧化酶法、高效液相色譜法、同位素稀釋質(zhì)譜法[1]。苦味酸法是檢測肌酐的經(jīng)典方法，血、尿中的肌酐與苦味酸鹽作用，生成黃紅色的苦味酸肌酐復(fù)合物，通過測量增加的吸光度來測定。氧化酶法檢測原理是血、尿中的肌酐經(jīng)肌酐水合酶催化生成肌酸，肌酸與肌酸激酶、丙酮酸激酶乳酸脫氫酶耦聯(lián)反應(yīng)，使NADH變成NAD+，測定在340nm處的吸光度（NADH吸收峰）的降低，其降低程度與血、尿中肌酐含量成正比例。此法特異性、靈敏度高，線性范圍寬，標本不需要去蛋白，穩(wěn)定性高，特別適用于自動分析，但工具酶過多，價格昂貴，隨著技術(shù)不斷改進，試劑成本下降，目前商品試劑盒多采用此法。高效液相色譜法不需化學(xué)方法處理直接用紫外光（233nm）測定。高效液相色譜法檢測肌酐具有準確度高、受干擾物影響小等優(yōu)點。同位素稀釋質(zhì)譜通過質(zhì)譜檢測標記物混合前后同位素豐度的變化，計算樣本中元素（或溶質(zhì)）含量。同位素稀釋質(zhì)譜法不受基質(zhì)效應(yīng)等影響，特異性、準確度、精密度都很高，幾乎無系統(tǒng)誤差，其測定結(jié)果與真值最為接近。

由于檢測方法的不同，同一標本在不同系統(tǒng)中檢測的結(jié)果有所差別[2]。陳雪梅，閻正才[3-4]等認為經(jīng)典苦味酸法檢測肌酐濃度容易受維生素C、丙酮酸、丙酮、葡萄糖、乙酰乙酸、果糖、氨基馬尿酸、蛋白質(zhì)、胍基醋酸酰胺等假肌酐物質(zhì)干擾。李金密[5]報道過馬來酸羅格列酮易造成肌酐苦味酸法檢測結(jié)果假性增高。方威等[6]報道頭霉素類對苦味酸法測定肌酐結(jié)果的干擾程度與藥物的濃度呈正比。蔡峰等[7]報道多種中藥成分對苦味酸法肌酐測定有正干擾。

使用氧化酶法檢測肌酐的結(jié)果也受部分因素影響，有報道稱羥苯磺酸鈣對肌氨酸氧化酶法檢測肌酐負干擾較大[8-10]，對苦味酸法檢測基本無干擾作用[11]。苦味酸法、氧化酶法之間比較也存在差異，楊雪[12]通過衛(wèi)生部臨床檢驗中心2011年組織的3次血清肌酐全國實驗室室間質(zhì)量評價（EQA）活動對我國肌酐檢測系統(tǒng)性能分析顯示酶法檢測肌酐的質(zhì)量優(yōu)于苦味酸法，與蔣敏[13]對廣東省計劃生育系統(tǒng)肌酐的檢測性能分析報道相一致。程開書[14]報道血清肌酐兩種測定方法預(yù)期偏倚，在中低濃度時隨肌酐濃度增高而降低；高濃度時則隨濃度增高而增大，但苦味酸法測定結(jié)果較酶法低。

高效液相色譜法、同位素稀釋質(zhì)譜法準確度和精密度均較Jaffe法和酶法高[15-16]。2013年我國頒布了衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T414-2013《血肌酐測定參考方法--同位素稀釋液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜法》，為肌酐檢測試劑和結(jié)果制定參考標準，進一步完善我國肌酐檢測的參考體系，保證我們與國際同行交流結(jié)果的準確性。

經(jīng)過仔細詢問病史，本例患者本次入院前自行服過中藥，具體成分不詳，以后隨訪復(fù)查未發(fā)現(xiàn)肌酐水平升高，猜測本次肌酐水平升高是藥物因素導(dǎo)致。藥物因素影響多種檢驗項目，對臨床治療產(chǎn)生干擾[17]，臨床檢測過程中我們應(yīng)該盡可能多地了解一些影響檢測結(jié)果的相關(guān)因素，不斷提升專業(yè)技能，發(fā)現(xiàn)問題及時與臨床溝通，充分運用信息化的便利，將檢測結(jié)果、診斷結(jié)果、用藥信息建立連接，自動預(yù)警影響信息，確保檢測結(jié)果對臨床提供可靠的診斷與治療依據(jù)。