膝部滑囊炎病灶注射方法的選擇與療效分析

宋克江，鄒參

（樂東縣中醫(yī)院急診科，海南 樂東）

0 引言

膝部滑囊炎是由膝部急性損傷遷延形成或慢性持久、不協(xié)調(diào)用力損傷所致滑囊炎癥的一種多發(fā)常見病，可發(fā)于四肢關(guān)節(jié)部位的滑囊，以膝部發(fā)病最多。由急慢性損傷引起膝部滑囊滲出、腫脹、疼痛者稱為膝部滑囊炎[1]。目前常用的治療方法有囊腫穿刺抽出積液注入藥物或單純激素、非甾類抗炎藥，外敷，針灸等多種治療方法，但治愈率低，復發(fā)率很高。手術(shù)治療又增加損傷，患者較痛苦，關(guān)節(jié)功能恢復較慢。筆者臨床工作中找到行之有效的治療方法，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料采集自本院2007年10月至2018年12月就診的22例膝部滑囊炎的病人，其中男6例，女16例，最小年齡38歲，最大年齡81歲，平均64.2歲。病程短的2周，長的1年余，22例膝部滑囊炎均屬于無菌性炎癥性。有明確外傷史9例，無記憶外傷史13例。22例患者均經(jīng)過各種各樣的治療方法。如：中草藥內(nèi)服外敷；囊腫抽液囊內(nèi)注入糜蛋白酶+生理鹽水沖洗；囊腫抽液囊內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉(玻璃酸鈉)注射液；囊腫抽液囊內(nèi)注入四環(huán)素注射液；囊腫抽液囊內(nèi)注入無水酒精；或者囊腫抽液囊內(nèi)注入醋酸曲安奈德注射液等治療而無效者。

1.2 診斷標準

診斷符合《骨科軟組織損傷診療》第六章膝關(guān)節(jié)及小腿軟組織損傷、第六節(jié)膝部滑囊炎[1]或全國普通高等教育規(guī)劃教材八年制外科學（上下冊）第2版第八十章運動系統(tǒng)慢性損傷第二節(jié)滑囊炎[2]。22例膝部滑囊炎穿刺抽液均抽出粘稠淡黃色透亮液體，囊液全部送生化檢查均呈無菌性炎性滲出液。

1.3 確定病灶方法

22例病人取平臥位，雙膝關(guān)節(jié)伸直，首先用手觸及囊腫判斷囊腫大小、質(zhì)地、張力強弱，在囊腫體位最低處尋找最表淺部位(質(zhì)地較軟、張力弱)作為抽液穿刺點并標記。其次沿著滑囊炎囊腫的邊緣滑行尋找觸痛點，觸痛點有單發(fā)灶和多發(fā)灶，盡量不遺漏，觸痛感有強弱不等；遇到廣泛痛覺模糊的要仔細比較，仍可以發(fā)現(xiàn)有的部位疼痛特別強烈，可確定是病灶部位。一旦找到病灶部位應做標記。22例膝部滑囊炎觸及有明顯局限單一的觸痛點就有14例；觸及有較彌散不清、無法定位的觸痛點或有多個觸痛點的有8例。

1.4 材料藥物選擇

關(guān)節(jié)穿刺包一個，12號針頭50mL或100mL注射器一支，5mL一次性注射器1支。藥物選擇曲安奈德注射液40mg，2%利多卡因注射液1-2mL。

1.5 操作技術(shù)

參照譚天秩[3]的操作指引行常規(guī)膝部滑囊炎囊腫穿刺抽液。第一步常規(guī)消毒，鋪孔巾，取50mL或100mL的注射器、用12號針頭，在穿刺點用利多卡因局麻后進針皮下然后負壓繼續(xù)進針，刺入囊內(nèi)可抽出粘稠淡黃色透亮液體，將囊內(nèi)粘液抽凈，退出針頭時，針口有少許液體流出的壓迫數(shù)分鐘或用消毒貼粘上，所抽出囊液送化驗檢查，所有病人的滑囊液檢查均符合炎性滑液標準。第二步用5mL一次性注射器抽取曲安奈德注射液40mg+2%利多卡因注射液1-2mL，選取觸痛點標記進針，當針刺入病灶時有劇烈刺痛感可將藥物推入，并在刺痛感周圍浸潤推少許藥液使藥物彌散開。如果針刺無劇痛感，不可推藥，可用針頭在觸痛點周圍輕輕移動尋找到強刺痛點，在按上述方法注入藥物，每周一次；滑囊炎囊腫已消失的，但仍有膝部疼痛的可行觸痛點封閉治療。并給予以維生素D鈣片1克、口服、每日3次。患者原有的系統(tǒng)治療和改善病情的抗風濕藥和非甾類抗炎藥等維持不變。操作完成后輕微活動關(guān)節(jié)數(shù)次，以利于藥物均勻分布。

1.6 評價療效和副作用

療效：按膝部滑囊的局部癥狀（疼痛，酸脹，僵硬感）和體征(腫脹和活動受限)判斷療效。治愈：局部癥狀和體征消失，活動正常。有效：局部體征消失，仍有癥狀或局部體征減輕，癥狀消失。無效：局部癥狀和體征無變化。副作用：少數(shù)病人刺痛感較強的可有頭暈、惡心、胸悶；部分病人注藥后有上腹部不適、呃逆、反酸，饑餓感。余未見其他不良反應。

2 結(jié)果

治療效果如表1。

表1 治療過程與效果

已治愈的22例膝部滑囊炎的病人行自我家庭理療。6個月內(nèi)有2個膝部滑囊出現(xiàn)腫脹、疼痛而復發(fā)，再次用上述方法治愈；1年后隨訪全部未見復發(fā)。

3 討論

膝部滑囊炎是膝部的滑囊及滑囊鄰近組織在急性損傷或慢性勞損后引起的滑囊及滑囊鄰近組織無菌性炎癥的一種結(jié)果。由于膝部滑囊解剖部位多又位于肢體表淺部位，活動最多，故損傷機會多而易引發(fā)滑囊炎而出現(xiàn)滑囊炎囊腫。22例病人膝部滑囊炎都經(jīng)過各種治療方法無效，分析治療無效的主要原因均是“以囊治囊”的思路方法，不清楚引起滑囊炎囊腫的真正原因和病機理是什么?由于病人從未有過外傷史，所以一些醫(yī)生未考慮到損傷性炎癥性。膝部滑囊炎囊腫的病理表現(xiàn)為滑囊及鄰近組織的充血、水腫、滲出、滑囊纖維化增生；滲出液聚集在囊內(nèi)并逐漸增加，囊液的吸收與滲出分泌失衡而形成囊腫。因此，囊腫抽液多呈粘稠淡黃色透亮液體（囊液是滲出液和滑液的混合物），囊腫時間較長水分被吸收囊液常呈膠冰狀。

膝部滑囊炎并非整個滑囊均成炎癥性，而是呈局限灶狀。引起膝部滑囊炎囊腫的炎癥部位就是病灶，常存在于滑囊壁和周圍組織中。外科手術(shù)行滑囊炎囊腫剝離術(shù)中，肉眼常看到在滑囊與骨連接處有一增厚的纖維包裹，其內(nèi)與周圍組織不一樣的色澤較深暗的綠豆大小的炎性肉芽組織樣存在，中央呈腐狀粘稠壞死組織，此處的滑囊壁組織水腫手術(shù)中易于撕裂，而囊包的其他處周圍組織未見異常，此處就是病灶。判斷病灶是以手指觸及滑囊炎囊腫的四周中最明顯的觸痛點。病灶多見于局限性小病灶，有時病灶觸痛感很不明顯，要仔細檢查可以找到病灶；有的是廣泛彌散不易找到局限觸痛點，經(jīng)過一段時間的治療，病灶局限很容易找到。多數(shù)病灶是在滑囊緊粘骨膜突起處或滑囊緊粘筋膜、腱膜的骨連接處，在滑囊炎囊腫邊緣與骨連接處周圍常找到明顯的觸痛點，這是尋找病灶部位的有效方法之一。要找到每個病灶不容易，觸痛感有的較表淺、單個；有的是多發(fā)、隱秘；有的觸痛感較劇痛；有的觸痛感較模糊彌散不清。一旦找到病灶可用龍膽紫做標記。急性損傷引起的滑囊炎常是疼痛面積較大、較廣泛，尋找觸痛點時需要對比較一下，其中有的觸痛點比其他觸痛點更加明顯，這是尋找病灶部位的有效方法之二。治療過程一邊治療一邊尋找新的遺漏的觸痛點，盡可能找全并給予以治療。操作過程常遇到部分病人觸及病灶疼痛明顯，但是順著病灶部位進針后病人無任何疼痛感覺或者是有輕微疼痛感并不強烈，此時注入藥物常收不到最好的治療效果；或者是病灶部位范圍較大，注射藥液完成后移動針頭時發(fā)現(xiàn)周邊有明顯的疼痛感，此時注射器藥液已用完，由于該患者為老年人，建議醫(yī)囑分次治療。

藥物選擇糖皮質(zhì)激素（GCS），選擇曲安奈德混懸液主要具有抗炎和鎮(zhèn)痛方面的療效，其作用強，副作用少，作用時間久（約7天）。臨床上發(fā)現(xiàn)GCS在慢性疼痛治療中主要起抗炎和鎮(zhèn)痛兩方面的作用，是其治療炎性疼痛的主要藥理依據(jù)。臨床選擇在關(guān)節(jié)腔內(nèi)(如肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié))、關(guān)節(jié)周圍、肌腱和韌帶周圍、軟組織敏感點局部注射是慢性疼痛治療的有效給藥途徑[4]。選擇GCS治療膝部滑囊炎完全符合GCS的適應證。治療的關(guān)鍵在于找到病灶部位，將濃度高、吸收慢的藥物準確注射在病灶中，有利于抑制無菌性炎癥發(fā)展，消除充血、水腫、滲出等炎癥性反應，促進炎癥的吸收。

觀察表1結(jié)果分析，這22例膝部滑囊炎經(jīng)第一次注射，一周后復查就有7例痊愈。操作中發(fā)現(xiàn)這7例已治愈的病人有一個特點就是呈單發(fā)灶、有明顯局限單一的小觸痛點。可見觸痛點越少，范圍越小，注射越準確效果越好。復診病人均是觸痛點彌散、單個病灶范圍較大、或有多個病灶，或第一次操作藥物沒能準確注入病灶內(nèi)。第二次復診注射，一周后8例滑囊炎痊愈，其中單發(fā)灶5例，多發(fā)灶3例。觀察這些治愈的滑囊炎都是經(jīng)第一次注射后觸痛點縮小局限，再經(jīng)第二次同一方向部位病灶的準確注射后達到痊愈。可見沒有準確注射到病灶處，藥物沒有完全覆蓋病灶部位，是影響治療效果的因素之一。第三次復診注射，一周后7例滑囊炎痊愈，其中單發(fā)灶2例，多發(fā)灶5例。觀察這些治愈的都是病灶范圍大或是在治療過程又發(fā)現(xiàn)隱藏新病灶；由于第一、二次注射后觸痛點縮小局限，再經(jīng)第三次準確注射后達到痊愈。已治愈的22例膝部滑囊炎的病人行自我家庭理療。實踐觀察中發(fā)現(xiàn)對于無任何觸痛感的滑囊炎用該方法治療無效。全部病例6個月內(nèi)有2例復發(fā)，但囊腫小、疼痛輕，均系下蹲工作時間較長再次損傷加重病情所致，按上述方法治愈。1年后隨訪全部患者治愈。

綜上所述，膝部滑囊炎找準病灶部位準確注入曲安奈德藥物是提高治療效果的關(guān)鍵。