適形放射治療結合介入治療不宜手術的原發性肝癌分析

王宇

（湖南省腫瘤醫院，湖南 長沙）

0 引言

原發性肝癌是常見的惡性腫瘤，早期臨床癥狀較為隱匿，患者確診時多為中晚期，死亡率高居于消化系統腫瘤的第3位，我國也是世界肝癌的高發區。早期發現以手術切除治療最為有效，對于不宜手術的原發性肝癌，主要采取介入治療，盡量減少患者的痛苦，延長患者的生命周期[1]。常規的化血栓塞（TACE）是通過化療藥來栓塞腫瘤的供血動脈，阻斷腫瘤的血供，導致腫瘤缺血、缺氧，來減慢抑制腫瘤生長、促使腫瘤細胞壞死。但是，該法常常因患者個體差異，個別腫瘤組織血管介入術后未能完全栓塞住，不能消滅全部的腫瘤細胞，容易復發。放射治療也被運用于屬于實體腫瘤的原發性肝癌的治療當中，但是，由于肝細胞對常規普通放療的耐受性較差，易對正常肝組織造成損害，故普通放射治療在肝癌的治療中運用不多。近期，隨著研究的深入，精確適形放射治療被重新運用于原發性肝癌的治療當中[2]。適形放射治療通過提高放療的精準性結合介入治療能夠更有效地殺滅癌細胞，且減少對正常肝組織及周圍正常器官組織的放射損傷。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年1月至2019年4月之間我院收治的不宜手術的原發性肝癌患者，共計68例，按照隨機數字表法分為研究組和對照組，各34例。其中，對照組男20例，女14例。年齡41-75歲，平均（54.6±4.2）歲。研究組男19例，女15例。年齡42-76歲，平均（53.4±4.3）歲。納入標準：所有患者經影像和實驗室診斷均確診為原發性肝癌，均無轉移，且經過確認均不宜進行外科手術治療。患者本人及家屬均知情本次研究，兩組患者的一般資料有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組患者采取TACE，具體如下：患者仰臥位，局部消毒麻醉后，采用Selinger穿刺插管方法，經皮股動脈將5F導管置于肝總動脈，待導管進入到血管后，先注入順鉑，然后經導管注入碘化油聯合化療藥物奧沙利鉑、表柔比星、絲裂霉素、氟尿嘧啶等乳劑和明膠海綿顆粒等栓塞劑，劑量結合患者臨床癥狀待病灶區出現腫瘤血供血管血流基本停止為界限，拔出導管、導管鞘，對穿刺點壓迫止血進行加壓包扎[3-5]。研究組先實行TACE，方法同對照組，在此基礎上聯合使用精確適形放射治療。具體如下：患者取仰臥位，使用真空墊及定位體膜將其體位固定。采用飛利浦專用大孔徑CT模擬定位機進行定位CT掃描，掃描前在患者固定體膜上按定位激光燈標記定位鉛點，加強整體的定位精度。CT掃描分平掃和增強掃描，先進行平掃，再重復平掃序列，中途停頓掃描，注射增強藥物，待延遲到動脈期進行增強掃描。其中增強掃描用以進一步確定腫瘤位置，并且借助CT增強掃描，還能觀察和測量出患者的膈肌的移動度，用以確定腫瘤靶區移動范圍，保證放療治療過程腫瘤不脫靶。平掃CT圖像用于放射治療計劃設計計算使用，用以規避增強藥物對肝臟CT密度影響，從而影響劑量計算結果[6]。對于腫瘤所在的病變部位，要增加掃描的層數，采用0.2-0.4CM的薄層掃描。采集掃描所得的CT數據導入到專用的放療TPS計算機Pinnacle系統中進行數據處理,將增強掃描CT圖像與平掃CT圖像進行圖像融合，采用骨性標志剛性配準或者灰度軟組織配準方式，將兩套CT掃描圖像進行融合。放療醫生根據CT融合結果精準勾畫出腫瘤靶區部位和周圍正常肝組織，以及放射治療過程中放射線可能穿過的正常器官，如十二指腸，胃，右肺等等。放療物理師根據醫生勾畫出的治療靶區設置好多個治療射野，每個照射野根據靶區形狀形成照射野，設計出三維適型計劃，根據所得的結果準確地計算出放射治療所需要的劑量，避免過度使用射線，更好的保護靶區周圍的正常器官。放療計劃由物理師在治療的醫用直線加速器上進行計劃驗證，通過計劃驗證確認治療劑量準確后才能進行放射治療。隔一天進行一次治療，每周三次，每次分割劑量4-8Gy，照射次數7-15次，總劑量55±5Gy。放療前對病人進行呼吸運動訓練和心理疏導，減少每次放射治療中因呼吸運動和心理因素造成的腫瘤運動誤差。治療前給患者實施IGRT圖像引導技術進行放療擺位驗證，糾正人為擺位誤差和呼吸運動造成的靶區運動誤差。療程一半時，對病人進行CT檢查，根據腫瘤靶區的范圍大小變化修改放療計劃的照射劑量和范圍，增加放療的精確性。放療后進行常規監測，記錄患者出現的不良反應，如嘔吐，消化道出血、肝區疼痛等，加強墜床管理。術后腫瘤供血血管栓塞，缺血缺氧壞死，局部發生炎癥反應，導致肝包膜緊張，產生疼痛。對患者的疼痛程度進行評估，轉移患者注意力進行藥物和心理干預[7]。術后的疼痛需要及時地干預，否則會影響患者的心理，產生消極情緒，影響到臨床治療。術中不可避免的會對肝細胞造成損傷，因此，需要進行保肝治療。常規使用甘草酸制劑或者還原性谷胱甘肽等中西醫結合進行治療幾周。患者在治療期間需要保持飲食清淡、忌食油膩和辛辣的食物，食用柔軟、易吞咽的食物。

1.3 觀察指標

觀察患者術后的癥狀緩解情況，評估兩組患者的近期臨床療效。（治療總有效率=完全緩解率+部分緩解率）。記錄兩組患者術后不良反應的發生率。

1.4 統計學方法

將所檢測的數據用統計學專業軟件數據包SPSS 18.0進行分析，數據用（±s）表示，P＜0.05代表有統計學意義。

2 結果

比較兩組患者的臨床療效，研究組明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。具體見表1。

表1 兩組患者近期臨床療效對比（例，%）

研究組的不良反應發生情況如下：惡心嘔吐4例，肝區疼痛3例，乏力5例，其他2例，不良反應的總發生率為41.2%。對照組的不良反應發生情況如下：惡心嘔吐6例，肝區疼痛7例，乏力6例，其他3例，不良反應的總發生率為64.7%。經比較，研究組的不良反應發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。

3 討論

原發性肝癌目前仍以手術切除為最佳首選方案，但是中晚期往往不具備手術指標或者一些其他原因，導致不能進行外科手術。因此，目前化血介入栓塞治療（TACE）是不宜手術治療的原發性肝癌最常用且有效的治療方法。TACE可以通過化療藥物直接破壞癌組織，發生壞死，有效地控制病灶，提高患者的生命周期。但時，由于單純地TACE術后發生代償，建立側支循環，不能完全地阻斷腫瘤細胞的血供。因此，TACE術后周邊腫瘤細胞仍容易重新生長，出現復發[8]。相關研究表明，在介入的基礎上結合放射治療，能夠在最大程度上阻斷腫瘤細胞的血供，阻斷因TACE未能完全殺滅的癌細胞的血供。傳統的普通放射治療的射線對正常肝細胞的傷害特別大，肝臟正常細胞對放射射線的耐受性很差，劑量一加大便會對肝臟細胞造成很大的損傷，從而嚴重影響患者的肝功能。但是，如果劑量不夠則達不到治療效果。對此，采取精確的適形放射治療是最佳的方案。適形放射治療是指通過專用CT模擬定位機加強對肝區腫瘤的定位，增加掃描的層數，通過對獲取的圖像和數據進行處理，來確定照射的范圍和劑量，針對病人進行相應的呼吸運動管理和治療心理疏導，減少治療誤差，更好的保護正常肝組織和腫瘤周圍的正常器官。適形放射治療的出現，使得射線放射治療重新運用到肝癌的照射治療中，促進了不宜手術的原發性肝癌的治療效果。放射治療的普及運用仍需要對劑量和位置的控制進行深入的研究，放射性損傷仍存在著很大的風險。加強對放射治療的進一步研究，使得適形放射治療能夠為不宜手術的原發性肝癌患者獲益更多，提高原發性肝癌的整體治療效果。

綜上所述，適形放射治療結合介入治療不宜手術的原發性肝癌中能夠有效地提高近期臨床療效，明顯改善臨床癥狀，控制病情進展，且不良反應和毒副作用較少，值得在臨床推廣。