開放手術在復雜腎結石治療中的臨床意義

趙宇

（云南省瑞麗市人民醫院，云南 瑞麗）

0 引言

腎結石是一種較常見的泌尿系統疾病，臨床癥狀多表現為尿路感染、疼痛、尿石、血尿等。復雜腎結石指形成的直徑＞2.5cm的結石，比如馬蹄腎結石、孤立腎結石、鹿角狀腎結石以及多發結石等[1]。在當下的腎結石治療手段中，具有恢復快、術后出血少、創傷小等優勢的微創手術在臨床中應用最為廣泛，但是在復雜腎結石的治療中，微創手術存在取石不凈而需要進行二次取石手術的問題，增加了二次創傷，也不利于其心理健康。基于此，本文隨機選擇2017年6月至2018年4月間本院收治的56例復雜腎結石患者為研究對象，旨在分析開放手術在復雜腎結石治療中的臨床意義，具體如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

按數字法隨機挑選我院2017年6月至2018年4月間收治的56例復雜腎結石患者為研究對象，其中，女性27例，男性29例；年齡在 35～72歲，平均（43.34±5.18）歲；病史 1～13年，平均（6.02±1.25）年；結石直徑 2.6～14.5cm，平均（5.11±1.42）cm；雙腎結石4例、右腎結石35例、左腎結石17例;多發性結石29例、單發性巨大鹿角狀結石18例、鑄型結石9例；且大部分結石均處于全部腎盂極易1個以上腎盞，在并發腎盞內存有多粒小結石；存在45例患者伴有不同程度的腎積水，11例患者伴有腎功能不全。準入條件：（1）檢查患者腎結石直徑＞2.5cm；（2）出現不同程度的腎積水、腎功能不全等臨床表現；（3）簽署知情同意書。排除條件：先天性疾病、心血管異常、妊娠期患者，以及不愿意、不配合治療的患者[2]。

1.2 方法

對入院的56例復雜腎結石患者實施常規檢查，包含腎功能檢查、B超、靜脈腎盂造影、CT、腹部平片檢查；此外，針對腎功能不全的患者的腎小球濾過情況，采用雙腎發射型計算機斷層掃描儀檢查，確定結石所在位置；針對患有感染性結石的患者在抗感染治療后擇期進行手術。對患者實行連續硬膜外麻醉，在患者L11～12肋間隙部位做斜切口，手術方式據患者實際病情和身體狀況而定，然后再依次取石、置放雙J引流管，手術結束[3]。

腎盂或是腎竇內腎盂切開術治療，也是復雜性開放性取石術中的措施之一，適合治療腎盂結石大而分叉端、大多數位于腎盂內形成中小鹿角型結石等，主要是通過肋間斜切口分離輸尿管上部和腎竇內間隙，但值得注意的是，腎竇中有豐富的淋巴管和小迷走血管，分離腎竇時應先結扎后剪斷，避免術中出血和術后淋巴漏；針對結石直徑較大的患者，首先借助取石鉗夾穩結石，后進行適當的旋轉，優先取出結石短分叉端，其次通過使用神經剝離器慢慢地取出結石[4]。

1.3 觀察指標

嚴格記錄56例復雜腎結石患者的平均手術時間、平均輸血量、一次性取石成功率和術后并發癥發生率，其中常見的并發癥有：尿路感染、繼發性出血以及尿痿[5]。

1.4 統計學指標

2 結果

2.1 記錄患者的平均手術時間、平均輸血量和一次性取石成功率

在實行開放手術的56例患者，記錄了手術期間的用時量是88至 199min，平均為（134.86±14.25）min；輸血量是 248至 599mL，平均為（421.25±5.67）mL，聯合了常規B超、腹部平片檢查的開放手術的一次性成功取石例數為54例，成功率高達96.43%，其中，取出的所有結石中，直徑最大的有7.91cm*4.98cm，最多的1例患者取出了83粒結石。在2例一次性未成功取石的患者中，通過進行體外沖擊波碎石后，均將結石排除了體外。

2.2 患者術后并發癥發生率

56例患者7例術后出現并發癥，總發生率為12.50%。通過抗感染、持續引流等治療，7例患者病情均緩解。詳見表1。

表1 患者術后并發癥發生率（n=56）

3 結論

復雜腎結石相對于一般結石而言，其位置、大小和形態均有著一定的復雜性，臨床治療難度也隨之增加；而且，患者在患有復雜腎結石的同時，還有可能出現腎功能損害、輸尿管狹窄以及輸尿管結石等現象，甚者會引發腎功能嚴重損傷、結石殘留和一次性取石成功率低等問題，手術難度極大程度的提高了[6]。對于直徑＞2.5cm的腎結石，碎石時間過長，難以一次性將結石取凈，若結石位于腎盂或是腎盞內，傳統的取石方式會使得結石殘留較多。實際臨床上，雖然常用的體外沖擊波碎石和經皮腎鏡碎石用于治療復雜腎結石具有一定的成效，但對于較大的腎結石，其治療效果并不理想，因此，臨床醫師常采取開放手術的方式治療復雜腎結石[7]。需注意，有些患者的腎結石可能會比較大，這時就要先用取石鉗穩穩夾住結石，再合理旋轉，之后，再用神經剝離器取出結石。開放手術會在術前對患者結石的分布范圍、大小、數量和位置等均通過常規影像檢查，對這些情況有了大致的了解之后，就可以在最短時間內挑選出一個對患者來說最恰當的手術方式，如此一來，就能一定程度的提高實際臨床中一次性取石的成功率，從而盡最大可能的減輕手術過程中給患者帶來的傷害[8]。

復雜性腎結石開放性手術在術中以及術后還需注意的事項：（1）在進行結石摘取的過程中，要基于術前的影像學檢查，選擇合適的角度與手法，針對常見的腎內腎結石，要充分游離腎竇；（2）若需采用聯合氣壓彈道取石時，要使用咬骨鉗咬除部分結石，再放入直角鉗行人工斷石后進行取石，如有患者腎盞狹窄，需用手指逐漸擴大方才取石，盡最大可能地避免損傷腎單位；（3）術中采用C型腎X線定位或是B超檢測是否殘留結石，若有，需用取石鉗盡數取出再用生理鹽水沖洗；（4）除了取凈結石，還要解除結石的形成因素，常見的因素有：迷走血管跨壓、腔靜脈后輸尿管以及腎盂輸尿管交界處狹小，對于輸尿管上段炎性反應狹窄且伴有重度積水，可采取腎下盞輸尿管吻合術治療；（5）針對出現一側腎功能完好而另一側腎功能完全喪失或是合并有腎積膿情況的患者可進行該手術，避免盲目切除腎臟；（6）進行開放手術的患者除了置放雙J管，還需置放早痿管，保證充分引流，且可從造痿管沖洗出血情況，減少感染[9]。其中，李國龍等人[10]的研究中，選取了46例復雜腎結石患者，觀察得知，患者的平均手術時間（135.71±13.73）min，平均輸血量（419.62±6.82）mL，在手術期間結合常規B超、腹部平片檢查，一次性取石成功率高達93.48%（43/46）；術后并發癥例數為4例，發生率為8.70%，和本文幾乎一致。本文研究發現：56例復雜腎結石患者平均手術時間（134.86±14.25）min，平均輸血量（421.25±5.67）mL，聯合了常規B超、腹部平片檢查的開放手術的一次性成功取石例數為54例，成功率高達96.43%；在2例一次性未成功取石的患者中，通過進行體外沖擊波碎石后，均將結石排除了體外。術后并發癥例數為7例并發癥，總發生率為12.50%。這表明，開放手術治療能有效清除腎結石，取得較好的治療效果，且降低術后并發癥發生率，減輕對患者機體的損傷，有助于患者術后康復，安全性較高。

綜上所述，在復雜腎結石的臨床治療中，采用開放手術的方式，其治療效果可觀，安全系數高，能有效挽救微創手術在治療直徑過大的腎結石的不足，值得在臨床醫學中廣泛應用。