后外側入路手術治療后踝關節內骨折的有效性及手術切口并發癥影響因素研究

鄧創偉，陳敬東，彭峰揚，李志林

（武漢市新洲區人民醫院 骨二科，湖北 武漢）

0 引言

踝關節由脛腓骨下端與距骨組成，其骨折、脫位是骨科常見的損傷，多由間接暴力引起踝部扭傷后發生，其發生率約為所有類型骨折的4%左右[1]。臨床中將受傷部位為脛骨遠端后唇骨折定義為后踝骨折，其占踝關節骨折的7～44%。目前，踝關節骨折的主要治療方式為切開復位內固定術，在對踝關節骨折手術入路的選擇上，主要為后外側入路、內側入路，但關于后踝關節骨折的何種手術入路更具優勢仍無統一標準[2]。基于此，本研究共納入48例后踝關節骨折患者，將其隨機分為后外側、內側入路手術組，比較兩組患者的臨床療效及手術切口并發癥情況，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年7月至2018年1月間我院收治的后踝關節內骨折患者48例為研究對象，隨機數字表法分為治療組及對照組，每組24例。納入標準：①符合后踝關節骨折診斷標準，且經MRI、CT、X線等確診；②經影像學手段提示均為新鮮骨折，即骨折至就診時間間隔24h內。排除標準；①其他部位骨折患者；②合并心、肝、肺、腎等臟器嚴重功能障礙患者；③合并惡性腫瘤患者；④合并可能影響骨折預后疾病，如甲亢、糖尿病等。治療組中男17例，女7例，年齡為23～75歲，平均年齡為（50.56±6.63）歲，骨折時間為2～16h，平均為（9.20±1.22）h，骨折原因：10例扭傷、8例交通傷、6例墜落傷。對照組中男16例，女8例，年齡為24～75歲，平均年齡為（50.58±6.67）歲，骨折時間為 3～15h，平均為（9.26±1.32）h，骨折原因；9例扭傷、8例交通傷、7例墜落傷。兩組患者的性別、年齡、骨折時間、骨折原因等資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得我院倫理委員會批準，患者家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 方法[3]

對照組患者行內側入路手術治療：囑患者取仰臥位，硬膜外持續麻醉，沿內踝處弧形環切，切口約5cm長，避免損傷足踝部大隱靜脈，固定外踝，再固定后踝骨折。沿切口檢查并撬撥骨折塊，清理血凝塊及碎骨塊，采用復位鉗幫助固定，使用2枚1.2mm的克氏針從后往前臨時固定；全程透視探查骨折端復位情況，對線對位偏差者沿后端1.5或2.0克氏針處復位撬撥，臨時固定，C形臂X線機透視觀察，復位滿意則用空心釘固定，對線對位良好者沿脛骨前端至后端穿入空心釘，C形臂X線機透視觀察骨折復位及空心釘長度，復位滿意則予以兩枚3.5或4.5mm空心釘固定。

治療組患者行后外側入路手術治療：囑患者取俯臥位，硬膜外持續麻醉，沿后外側踝切，切口約12cm長，將皮下組織及皮膚切開，拉開跟腱，于踇長屈肌與腓骨長短肌間進入，使骨折端暴露，復位撬撥，從后往前置入螺釘，全程C形臂X線機透視，對線對位滿意后，閉合切口，予以兩枚3.5或4.5mm空心釘固定。

1.3 觀察指標

記錄并比較兩組患者的術中出血量、手術時長，術后隨訪1年，獲知患者的負重時間、骨折愈合時間、切口并發癥發生情況等。并采用美國足踝外科協會（AOFAS）踝-后足評分標準[4]評定療效，評分包括對線（10分）、功能（韌帶情況、穩定性、活動范圍、步態共50分）、疼痛（40分），總分100分，＜50分為差、50～74分為可、75～89分為良，＞90分為優，療效總有效率=（優+良+可）例數/總例數*100%。

1.4 統計學方法

數據使用SPSS 22.0軟件處理。其中，計數資料用n(%)表示，組間用χ2檢驗，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，組間用獨立樣本t檢驗，臨床療效用Mann-Whitney U 檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術指標及術后恢復情況比較

治療組患者的術中出血量、手術時長、負重時間、骨折愈合時間等均少于對照組患者，差異均具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的手術指標及術后恢復情況比較（±s）

表1 兩組患者的手術指標及術后恢復情況比較（±s）

手術時長（min）組別 例數 術中出血量（mL）負重時間（d）骨折愈合時間（d）治療組 24 62.49±19.26 34.21±11.2852.42±6.42 64.29±8.67對照組 24 87.05±22.68 62.70±16.4962.43±7.98 71.68±8.40 t值 - 4.044 6.986 4.788 2.999 P 值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.004

2.2 兩組患者的療效比較

兩組患者的臨床療效比較，差異具有統計學意義，治療組總有效率為95.83%，優于對照組患者的75.00%，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者的療效比較[n=24，(%)]

2.3 兩組患者的手術切口并發癥比較

對照組患者發生1例切口感染、1例皮瓣壞死，1例久不愈合，并發癥發生率為12.50%（3/24），治療組患者發生1例切口感染，并發癥發生率為4.17%（1/24），差異具有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

后踝關節內骨折為常見骨折類型，好發于青壯年人群，若治療不當，易留下后遺癥，影響行走功能[5]。踝關節為機體負重關節，需要承受較大負重，而踝關節屬關節內骨折，因此在治療中精準解剖、復位、堅強內固定以及復位后盡早功能鍛煉為恢復踝關節功能、降低并發癥的關鍵[6]。

目前，主要治療手段為外科手術，但術式選擇存在較大的分歧。臨床常用的術式為后外側入路手術，其視野清晰，可于直視下復位，且固定方便，可將鉆頭延伸至前內側，使螺釘垂直于骨折線，提高了固定的穩定性及準確性，對患者術后康復訓練更為有利[7]。此外，延遲手術患者在除去斷端間骨痂及疤痕后方可予以復位[8]。本研究結果表明，治療組患者手術情況及術后恢復情況均優于對照組，考慮原因與手術視野清晰度高、對踝關節創傷較小有關，可減輕術中對患者踝關節不必要損傷，因此具有減少術中出血量、提升術后康復速度的效果[9]；在治療有效率比較中，治療組治療有效率顯著高于常規組，考慮原因與手術精準復位、內固定后穩定性高、韌帶等相關組織創傷小等因素相關，可減輕其關節疼痛感受，可快速提升患者康復速度，因此可提升踝關節功能評分，提示后外側入路手術治療后踝關節內骨折的療效顯著[10]。此外，治療組患者的術后切口并發癥情況少于對照組，考慮原因與患者精準復位、內固定穩定性好、術中血管損傷程度小，因此可提升皮瓣愈合能力，并因在適當時機進行手術，患者骨愈合、切口愈合效果提升，降低術后感染風險，說明在關節內骨折患者治療中選取后外側入路的積極意義。其可能與手術方式、術后處理、手術時機的選擇等因素有關。

綜上所述，后外側入路手術治療后踝關節內骨折的療效顯著，術后恢復快、并發癥少，應在適當時間予以手術，且術后需妥當處理，以便提高療效。