炎性乙狀結腸-膀胱瘺1例報道

黑煒翔，歐譯天，楊宗盛，覃桂錦，李海丹

（昆明醫科大學第二附屬醫院泌尿外科，云南省泌尿外科研究所，云南 昆明）

1 病例摘要

患者女，66歲，因排尿時伴糞渣樣物3月入院?；颊哂?月前排尿時見糞渣樣物，伴尿頻、尿急，至當地醫院以泌尿道感染治療后療效不佳，遂至我院就診。體格檢查：腹部及肛門指檢無異常，術前行CT、膀胱造影均未見明顯造影劑外漏，結腸鏡未發現漏口。鋇灌腸大腸造影提示乙狀結腸-膀胱瘺征象（圖1）。術前膀胱鏡檢可見膀胱左側后壁一大小約0.5cm×0.5cm漏口，伴黃色糞渣樣物流出（圖2）。尿培養提示大腸埃希氏菌感染。術前充分抗感染，完善相關術前準備后在全身麻醉下行腹腔鏡探查術，術中探查可見膀胱左側后壁與乙狀結腸粘連，周圍粘膜組織炎性水腫，充分分離乙狀結腸膀胱粘連部位、確定瘺口后行乙狀結腸部分切除端端吻合術、膀胱部分切除術。手術時長約5小時，術中出血約100毫升。術后病檢：乙狀結腸、膀胱壁慢性化膿性炎（圖3）。術后4天拔出肛管，7天進流質飲食，21天拔出尿管后尿色清亮。術后隨訪3月大小便無異常。

2 討論

乙狀結腸-膀胱瘺在臨床中罕見，國內外少有學者報道。本病多發于老年患者，男女發病率比例約為3～5:1[1]，臨床上可表現為糞尿、氣尿、血尿、頑固性泌尿道感染，部分患者可出現腹痛、腹瀉、發熱等癥狀[2]。引起乙狀結腸膀胱瘺的病因很多，大體可分為先天性、創傷性、腫瘤性、炎性及其他因素5類[3]。Liu等學者曾對12年間收治的41例結腸膀胱瘺患者的病因進行分析，其中92.7%的結腸膀胱瘺形成原因并發于結腸惡性腫瘤，4.9%并發于結腸憩室炎，2.4%并發于醫源性損傷[4]。其中腸道惡性腫瘤為病因患者以糞尿居多，腸道炎性疾病患者（Crohn病、結腸憩室炎等）通常以氣尿為主要表現，同時二者皆可伴有泌尿道感染、血尿等癥狀。本例患者手術切除乙狀結腸及膀胱病理組織學檢查提示炎性改變，進一步明確診斷為炎性乙狀結腸-膀胱瘺。

乙狀結腸-膀胱瘺診斷的常用方法包括CT、鋇劑灌腸檢查、膀胱鏡檢、結腸鏡以及膀胱造影等檢查。CT作為診斷本病最有價值的無創檢查，文獻報道診斷準確性約為60-100%[5]，常見表現包括膀胱內積氣、局部膀胱壁增厚、膀胱外腫塊等，其中膀胱內積氣是腸膀胱瘺的特異性影像學表現[6]。而當瘺口較小，CT無法確診時，可借助鋇劑灌腸造影和膀胱造影通過提高結腸以及膀胱內壓力來觀察瘺口。結腸鏡及膀胱鏡檢查作為有創檢查，雖然在檢查過程中僅可發現粘膜水腫、紅斑、糜爛、滲出等非特異性改變，但可直視下觀察腸管及膀胱內的病變范圍，尤其對于結腸腫瘤的確診有重要意義。本例患者CT未檢出明確瘺口位置，而結合鋇劑灌腸造影及膀胱鏡檢查可明確瘺口大小及位置，上述檢查聯合確可提高本病的確診率。

手術治療是乙狀結腸膀胱瘺的主要治療方式。手術術式包括膀胱部分切除術、乙狀結腸部分切除術、瘺管切除等術式，其目的是關閉瘺口，消除癥狀和去除病因。關于乙狀結腸部分切除行一期吻合，隨著手術技術、圍手術期管理和麻醉的進步，目前在結腸癌患者中行急診手術具有較高的安全性，與二期手術相比并不增加手術的并發癥，且可減輕患者精神、經濟負擔[7-8]。對于乙狀結腸膀胱瘺，在術前充分腸道準備的基礎上行一期吻合是安全有效的。本例患者控制感染并充分腸道準備后手術切除病變腸管，并行一期吻合，同時行膀胱部分切除術，術后未出現腸吻合口瘺、尿瘺等并發癥，手術效果良好。

圖1 鋇灌腸大腸造影

圖2 膀胱鏡下的膀胱瘺口

圖3 光鏡下的乙狀結腸和膀胱壁