社區衛生服務中心實施慢性病健康管理的模式探討與效果評價研究

曾瑜

（瀘州市龍馬潭區疾病預防控制中心，四川 瀘州 646600）

0 引言

慢性病主要是長期累計形成疾病形態損傷的疾病總稱，如糖尿病、心腦血管疾病、慢性呼吸系統疾病都是較為常見的慢性病，該類疾病病程長、病因復雜且病情遷延不愈，治療難度較大，嚴重影響患者生活質量。隨著慢性病發病率的不斷升高，社區服務中心對慢性病的管理也越來越重視，慢性病健康管理模式的實施，能夠極大地提高社區患者對慢性病相關知識的掌握程度，增強其治療依從性，對患者生活質量改善具有重要促進作用[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料。納入病例100 例，均為社區服務中心2017年1 月至2019 年1 月的慢性病體檢患者，所有患者均符合慢性非傳染病診斷標準，均知曉本研究并自愿配合，排除精神疾病、意識障礙和不愿意配合的患者，本研究經我院倫理委員會批準同意。采用隨機數字表法分為兩組，研究組50 例，其中男29 例，女21 例；年齡為46-73 歲，平均（59.6±3.4）歲，疾病類型為高血壓18 例，冠心病12 例，糖尿病15 例，其他5 例。對照組50 例患者中男28 例，女22 例；年齡在45-74 歲，平均（59.8±3.3）歲，其中高血壓患者17 例，糖尿病患者16 例，冠心病13 例，其他4 例。研究組與對照組年齡、疾病類型及性別無明顯差異，P＞0.05，可用于臨床對比。

1.2 方法。對照組給予常規體檢及慢性病管理，收集患者基本資料，建立健康檔案，評估患者病情并給予相應的健康指導，加強對患者的健康教育，叮囑患者嚴格遵醫囑用藥。研究組在此基礎上給予信息收集-健康風險評估-個體化干預-再評價的慢性病健康管理模式，收集患者基本資料、實施體檢的同時對患者進行健康風險評估，主要包括疾病風險、生活方式、體力活動、膳食習慣等情況，并告知患者當前疾病狀況，給予有針對性的個性化膳食指導、健康改善計劃以及運動指導，糾正患者的不良飲食及生活習慣。之后定期對患者進行隨訪，可通過電話、微信等方式了解患者的飲食控制以及用藥等情況，及時發現患者存在的問題，并給予合理指導。通過定期家庭走訪，監測患者各指標變化，并做好記錄。給予患者適當運動指導，根據患者具體情況制定個性化運動方案，增強患者機體免疫能力，改善患者病情。定期開展健康教育活動，根據患者的活動特點選擇合適的活動時間及地點，給患者發放慢性病預防和治療手冊或傳單，增強患者對慢性病相關知識的了解。對于文化程度不高或不識字的患者，可通過社區護理人員的操作演示、視頻、PPT 以模擬訓練等形式，加強對患者的健康指導。定期組織開展健康教育講座、健康知識競賽等活動，建立社區宣傳欄，在宣傳欄張貼常見慢性病發病原因、用藥方法、預防措施以及注意事項等內容以供社區居民閱讀，提高患者的疾病自我預防能力。嚴密觀察患者心理狀況，及時發現患者存在的抑郁、焦慮等不良情緒，并給予有針對性的疏導。指導患者實施自我疾病監測，一旦發現異常情況及時復查。叮囑患者治療期間遵醫囑用藥，做好用藥監督管理。多與患者溝通，了解患者存在的疑慮，并耐心解答，增強患者戰勝疾病的信心，干預前后安排專業護理人員對患者進行疾病風險評估，組織患者實施自我健康管理，及時糾正患者存在的不足并給予有效指導，提高慢性病管理效果。

1.3 觀察指標。觀察和比較兩組干預前后的疾病知識知曉率、生活方式優良率、服藥依從率以及膳食結構優良率等情況，并采用生活質量量表（SF-36）對兩組干預前后的生活質量進行評分，得分越高表明患者僧會質量越好。采用自制調查問卷評定兩組滿意度，總分為100 分，根據其得分情況分為三個層次，其中得分超過90 分為滿意，得分在70-90 分為基本滿意，得分不足70 分為不滿意，以基本滿意和滿意患者占總例數的比重為總滿意度。

1.4 統計學分析。本研究數據用SPSS 21.0 軟件處理，計量數據用（）代表，n（%）代表計數資料，差異分別采用t 檢驗與卡方檢驗，用P＜0.05 表示差異顯著。

2 結果

2.1 干預前后各指標比較。研究組與對照組干預前的疾病知識、膳食結構、生活方式以及服藥依從性等情況比較，均無統計學差異（P＞0.05），研究組干預后與對照組各指標比較均顯著較高，差異有有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 干預后各指標改善情況對比[n（%）]

2.2 干預前后生活質量評分比較。兩組干預前的生活質量評分無明顯差異（t=0.1351，P＞0.05），研究組干預后生活質量評分與對照組的比較，有統計學差異（P＜0.05），詳細數據見表2。

表2 研究組與對照組生活質量評分對比（，分）

表2 研究組與對照組生活質量評分對比（，分）

時間 研究組 對照組 t P干預前 72.5±3.6 72.4±3.8 0.1351 0.8928干預后 91.3±4.2 82.5±3.9 10.8568 0.0000

2.3 干預后滿意度比較。研究組患者對慢性病健康管理干預模式的總滿意度達高于對照組，經統計學比較，χ2=6.0606，P＜0.05，有統計學差異，見表3。

表3 研究組與對照組滿意度對比[n（%）]

3 討論

慢性病即長期積累形成疾病形態損害但不傳染的疾病，該類疾病往往病程長且不易治愈，其中高血壓、冠心病、糖尿病和腦卒中等都是較為常見的慢性病。慢性病發病隱匿，對患者心、腦、腎等重要臟器的損害較大，可嚴重影響患者生活質量，增加患者經濟負擔[2]。據有關資料報道，雖然我國已經加大了對慢性病的綜合防控工作力度，但是惡性腫瘤、腦血管病等慢性病仍然是導致患者死亡的主要原因，嚴重威脅患者生命安全，慢性病防控形勢依然嚴峻[3]。慢性病是多種因素共同作用的結果，患者個人生活方式、社會條件以及遺傳等都是導致慢性病的主要原因，有研究證實，身體活動不足、吸煙、飲酒、不健康飲食等均有可能誘發[4]。由于慢性病治療周期長，受經濟狀況、周圍環境以及家庭支持等情況影響，很多患者在治療過程中很容易出現不按規定控制飲食、不遵醫囑用藥或不按時復查等情況，導致患者的疾病控制效果較差[5]。慢性病患者通常會存在不同程度的焦慮、抑郁等不良情緒，尤其是長期治療效果不佳的情況下患者依從性較差，所以除了及時有效的治療外，科學合理的健康管理也極為重要。慢性病健康管理的實施能夠有效改善患者疾病控制效果，提高患者生活質量[6]。健康管理能夠從人們健康狀態到慢性病發生過程實施有針對性的干預措施，從而達到延緩和阻斷疾病發生發展的效果[7]。信息收集-健康風險評估-個體化干預-再評價的慢性病健康管理模式能夠對慢性病患者實施較為全面的管理，通過收集患者基本資料對其進行健康風險評估，主要包括生活方式、疾病風險、體力活動、膳食習慣等情況評估，從而在評價患者個人健康狀況的基礎上實施有針對性的健康改善計劃、個性化膳食指導以及運動指導，改善患者健康狀況，提高患者慢性病控制效果[8]。本研究中，通過在常規基礎上，對研究組慢性病患者實施慢性病健康管理，結果顯示，研究組干預后的疾病知識知曉率、生活方式優良率、服藥依從率以及膳食結構優良率與對照組比較，均顯著較高，說明慢性病健康管理有助于增加患者對疾病相關知識的了解，糾正患者不良飲食結構和生活方式，從而提高患者的用藥依從性。從兩組生活質量及滿意度來看，研究組干預后生活質量評分為（91.3±4.2）分，顯著高于對照組的（82.5±3.9）分，且滿意度高于對照組，說明在社會服務中心開展慢性病健康管理，能夠在較大程度上改善患者生活方式，提高患者疾病控制效果，改善患者生活質量，具有較高應用價值。

總而言之，慢性病健康管理模式在社區服務中心的應用效果顯著，能夠有效提高社區慢性病健康管理效果，延緩患者疾病發生發展，從而改善患者生活質量，增強患者滿意度，可進一步推廣應用。