“雙心醫學”教學模式在醫學生臨床教學中的效果評價

馮高科 易 欣 呂永楠 耿 晶 蔣學俊

雙心醫學(psycho-cardiology)又稱為心理心臟病學或行為心臟病學，是研究和處理與心臟疾病相關的情緒、社會環境及行為問題的科學[1]?！半p心醫學”模式是伴隨著傳統的“生物醫學”模式向“社會-心理-生物”綜合醫學模式轉變這一深刻的社會變革發展和建立起來的學科[2]。近年來，隨著醫學科技的日新月異和社會經濟的迅猛發展，激增的社會信息給當代人帶來生活的富足和便利外，也帶來了沖突和矛盾。在這一社會背景下，單純的生物醫學模式日顯落伍，不能滿足現代人“身心健康”的要求。在心血管?？祁I域，這一理念也并未被很好地普及和落實，許多醫生對這一診療模式目前仍處于懵懂無知或知之甚少的狀態，具體表現為醫務人員在執業中重“心臟疾病”，輕“心理疾病”, 重“客觀檢查”，輕“主訴問診”，重“手術藥物作用”，輕“人文心理治療”等現象。究其原因 ,這些問題都是在醫學人才培養過程中未能做到與時俱進，忽視對從業人員“雙心”診療能力培養所導致的[3]。相比較而言，上述問題在心血管領域顯得更為突出。因此，本文立足心血管臨床實踐教學大綱，建立完善的具有代表性的雙心醫學模式，完善醫學生的臨床培訓和評價方案。在雙心醫學模式的指導和帶教過程中，以相應的臨床病例為基礎，使用理論和實踐教學相結合的教學模式實施教學，并評價教學效果。

一、資料與方法

1.研究對象與分組：選取武漢大學第一臨床學院2013級本科生兩個班級作為研究對象，學生自愿參加。隨機將兩個班級分配為實驗組和對照組。其中對照組采用傳統的本科理論課程和臨床實踐帶教模式，教授學生心血管疾病的理論和臨床教學內容及常規臨床帶教。實驗組在對照組的基礎上增加雙心醫學模式全面教學內容。

雙心醫學模式全面教學內容包括：(1)雙心醫學理論教學：包括8個學時的理論授課。內容涵蓋：心血管疾病患者精神心理障礙的特點、臨床心理疾病的成因，“雙心”疾病表現形式，心血管疾病患者心理障礙的表現形式，精神情感障礙的出現時機，精神心理問題的影響，心血管領域精神心理疾病的防控對策，心血管醫生人文知識的學習和人文情懷的培養。將“以病人為中心”的理念，通過典型案例來激發醫學生對開展雙心醫學模式學習的理解和興趣，同時結合《健康評估》部分章節的內容，包括對患有抑郁癥、焦慮癥和其他常見的精神疾病(軀體障礙、睡眠障礙、藥物依賴等)的心血管疾病患者的識別和干預，醫患間有效的溝通技巧等。將以上的內容融入評估、診斷、計劃、實施、評價的每個環節中。(2)雙心醫學臨床帶教：包含雙心門診、雙心查房、雙新會診、雙心治療、雙心康復的臨床實踐應用。對漢密爾頓抑郁量表、漢密爾頓焦慮量表、Zung自評抑郁量表(SDS)、Zung自評焦慮量表(SAS)的學習及臨床實踐應用評估。

2.雙心醫學教學效果評價：(1)雙心醫學理論考試評分：在醫學生入組時及觀察結束時分別針對雙心疾病的診斷、診治及康復進行相關理論考試，采用選擇題試卷(100分制)進行理論知識評價。(2)雙心醫學實踐考試評分：從筆者科室選取中級職稱的主治醫師作為雙心疾病標準化病人對醫學生進行模擬病人診治及康復的評估。通過選取3名心血管專業主任醫師作為評判專家進行打分的方式對各組學生進行雙心醫學學習成果的綜合分析與評價。 從醫學生對標準化病人處理的以下幾個方面打分(每項滿分20分)：①雙心疾病診斷；②病情告知的醫患溝通技巧；③相關檢查和治療的術前談話方法；④焦慮、抑郁、急性應激等心理障礙的識別與處理；⑤慢性心臟病患者的心理支持；對以上5個方面列出調查項目，將收集到的打分結果進行分析比較。(3)臨床帶教評分：在教學結束時帶教老師通過比較對照組和實驗組學生臨床表現，進行評估打分：①對學生雙心醫學診斷運用情況滿意度；②對學生雙心醫學治療方法滿意度；③對學生雙心醫學談話滿意度；④對學生雙心醫學康復策略滿意度；⑤對學生雙心醫學實踐程度的綜合滿意度；分別進行打分,非常有效(3分)、有效(2分)、效果不明顯(1分)、無效(0分)。

二、結 果

1.一般資料:對照組納入45例，其中男性19例，女性26例，年齡21～27歲，平均年齡23.18±1.78歲；實驗組納入46例，其中男性18例，女性28例，年齡21～28歲，平均年齡23.20±1.31歲。兩組學生在性別、年齡等方面比較，差異無統計學意義(表1)。

表1 兩組學生一般資料比較

2.雙心醫學理論考試結果：兩組學生雙心醫學理論考試結果比較顯示，入組時對照組同實驗組比較，差異無統計學意義(59.40±7.56 vs 59.09±7.46，P>0.05，表2)，觀察結束時實驗組學生理論考試成績明顯高于對照組(91.39±5.40分 vs 73.82±7.71分，P<0.01，表2)。

表2 兩組學生雙心醫學理論考試成績比較 (分，

3.雙心醫學實踐考試結果：兩組學生雙心醫學實踐考試結果比較顯示，觀察結束時實驗組學生實踐考試成績在各個方面均明顯高于對照組(P<0.01，表3)。

表3 兩組學生雙心醫學實踐考試成績比較 (分，

4.臨床帶教評分結果：在教學結束時帶教老師通過比較對照組和實驗組學生臨床表現，進行評估打分，結果顯示，觀察結束時實驗組學生評分在各個方面均明顯高于對照組(P<0.01，表4)。

表4 兩組學生臨床帶教評分比較 (分，

三、討 論

隨著社會的進步、經濟的發展和壓力的增加,精神心理問題已經成為我國最嚴重的健康問題之一[4,5]。越來越多的心血管病患者合并存在精神心理問題,兩種疾病互為因果,相互影響,導致疾病惡化。由于疾病牽涉兩個學科(精神心理學及心血管病學),臨床表現往往不典型,容易導致誤診、誤治[6，7]。由于醫學教育、醫療體制及就醫觀念等原因,我國綜合醫院開展雙心醫學服務仍存在一定問題。由于過去很長的一段時間內,我國的醫學教育中精神病學、醫學心理學和心身醫學課程得不到重視、課時少,繼續醫學教育中,也較少列入心理衛生方面的內容[8，9]。因此,綜合性醫院的臨床醫師缺乏心理障礙類疾病的專業知識,不了解精神心理障礙與軀體疾病的密切關系。在工作中遇到相關問題時,可能出現無法正確識別及處理,導致病情延誤。同時,為了查明病因,開展大量不必要的檢查,浪費衛生資源,增加患者經濟負擔,給個人、家庭和社會帶來嚴重損失,很多醫患糾紛、醫患關系也由此產生[10]。

本研究重點調查研究筆者醫院現有的學習模式，并進行思考，以心血管專業特點出發，采取將對病人心血管疾病診治和心理疾病診治相結合的思維方式進行醫學生的思維培養，探討并找出合適的理論教學和臨床實踐教學的方法，能夠長效的提高醫學生采用雙心醫學模式對待心血管疾病患者以及將這一模式擴展到其他受心理因素影響較大的學科教學中，真正幫助學生提高疾病診治的綜合運用能力。針對性強，強調面對心血管疾病，醫生需要具備雙心醫學的能力去更好地診治患者疾病，根據學科特點不同進行因材施教的醫學教育理念和思想。

本研究結果顯示，“雙心醫學”培養模式的實施可以有效的將彌補學生雙心醫學知識體系不足，提高學生的雙心醫學知識和臨床應用實踐。雙心醫學模式的實施可以幫助臨床帶教老師更好地解釋眾多雙心疾病患者的診療方案，對教學中的一些問題并進行改進，提高老師的教學能力。醫學生對雙心醫學的了解和認識以后可以更多的服務雙心疾病患者，并且同樣可以將雙心醫學理念擴展到其他疾病的診治工作中。雙心醫學教學模式是心血管疾病臨床帶教中必不可少的一環，可以有效促進教學，提高醫學生的臨床診療思維。

筆者期望“雙心”醫學的發展能夠突破傳統模式下所形成的思維定勢,能夠帶動更多未來合格醫師的成長,也知道目前面臨的最大挑戰是如何在科技知識和人文素養之間保持平衡。同時筆者期望和呼吁在醫學技術高速發展的今天醫學的回歸,回歸人文、回歸臨床。如果沒有人文內涵和哲學思考兩個“翅膀”,現代醫學不可能騰飛?；貧w不是復舊,回歸本身也是創新,因為只有人文的回歸才能使現代醫學科技在臨床應用體現人性化、理論化和規范化。