繼續深化公共衛生供給側結構性改革

每一次疫情，都是對原有公共衛生體系的一次考驗。控制疫情，抗疫取得了第一階段勝利，接下來我們需要進一步從危機中總結經驗和教訓，反思和深化改革，轉危為機，使抗疫這場人民戰爭取得全面勝利。2020年2月14日，中央全面深化改革委員會第十二次會議強調完善重大疫情防控體制機制，健全國家公共衛生應急管理體系，實際上這已經吹響了奪取第二階段勝利的號角。

疫情危機推動公共衛生服務體系改革

疫情來臨可能會暴露公共衛生服務體系的不足，發現很多問題，比如應急響應不及時、防控救治力量不足、物資供應準備不充分等，這是疫情的“危”所在。但正是因為充分暴露出相應的問題，也會倒過來推動改革完善原有體系，這也是疫情蘊含的“機”。歷史螺旋式前進，每一次公共衛生危機都對體系缺陷再次進行預警，推動公共公共衛生服務體系進一步改革。

第一個例子是上海在上世紀80年代發生的肝炎疫情。疫情鍛煉了上海一套比較完善和成熟的傳染病防治體系，包括社區防控體系和醫院治療隊伍。所以2003年SARS疫情，上海的防控就比較好，這次新冠疫情上海的應對也很從容。

第二個例子是2003年的SARS疫情。2003年SARS發生的時候，正是醫療衛生體系比較薄弱的時候，比如幾乎所有的農民都沒有醫療保障，大部分城市居民也沒有醫療保障，醫患關系很緊張，SARS后又推動了我國公共衛生體系的發展。雖然這次疫情暴露了公共衛生體系還有很多需要改進的地方，但是在病毒的研究上，和以前比已經有很大進步。和抗擊SARS時沒有能力確定病因相比，抗擊新冠肺炎疫情，中國的科學家們已經很快能夠鎖定是新型冠狀病毒。

陳秋霖 中國社會科學院健康業發展研究中心副主任

第三個例子是2013年的H7N9人感染禽流感。在當時的疫情防控中，無論是決策部門還是媒體，在疫情發展初期，對于關停活禽市場等防控措施會不會對經濟帶來影響還進行了相對長時間的討論。而且H7N9型禽流感治療藥物也是經過一段時間討論后，才臨時納入醫保報銷目錄。而在新冠肺炎疫情應對中，在疫情暴發后，黨和政府堅持把人民健康和生命安全放在第一位，當機立斷啟動防控，財政和醫保部門很快就出臺政策，實施就地免費治療的重要政策，用兩個月的時間基本控制疫情，出乎很多預測的意料之外。

繼續增加政府公共衛生投入，提高專業應對能力

今后有必要通過擴大投資規模，盡快補齊我國公共衛生系統在這次疫情防控中暴露的短板。

第一，增加公共衛生投入是政府加強公共衛生職能的基礎。公共衛生是典型的公共產品，無法通過市場實現有效供給，必須加強政府責任，其中“投入”是責任基礎。隨著社會經濟的發展，無論是對于傳染病、慢性病防治的需要，還是進一步健康促進的需要，都要求進一步增加公共衛生投入。

第二，當前既要增加投入總量，更要優化投入結構。客觀講，自2003年以來，特別是2009年新醫改以來，政府公共衛生投入已經有明顯增加。一方面，隨著政府衛生投入的增加，公共衛生投入也隨之增加。國家啟動公共衛生項目工程以來，人均基本公共衛生服務經費補助標準逐步增長，2019年達到69元，是2009年15元的4倍多。從醫療衛生機構的財政補貼看，專業公共衛生機構得到的財政補貼2018年是2010年的3.14倍。但另一方面，新醫改以來更多政府投入投向醫療保障，公共衛生的增量相對不大。從2011年開始，政府衛生支出中醫療保障支出（補需方）每年都高于醫療衛生服務支出（補供方）。2018年財政給專業公共衛生機構的補貼，占醫療衛生機構補貼總量的比重僅為20.5%，相比2010年的23.73%還有所下降。

第三，強化專業的防治體系和隊伍是增加投入的關鍵。現代社會衛生治理的現代性體現在盡可能以專業的知識、技術、人員防患于未然，以盡可能小的代價，防治疾病，應對危機。高效的全民動員是我們的制度優勢，也是這次疫情防控能快速扭轉形勢的關鍵，這是我們的底氣，也是盡可能不要啟用的絕招。除了對經濟社會正常秩序的影響，還有心理的影響。從認知到行為，有一個過程，啟動防控一次和解除防控一次，要兩次心理接受過程，這也是疫情控制后復工復產仍有難度的重要原因。

增加政府公共衛生投入要明確“六組關系”

新冠疫情后增加政府公共衛生投入，和2003年SARS防控時已有很大不同，已經不是“有沒有”的絕對不足問題，更主要是“夠不夠”“好不好”的結構問題。增加政府公共衛生投入，需要深化公共衛生服務供給側結構性改革，在投入上處理好六組關系。

第一，針對群體和針對個體。公共衛生服務既包括針對群體的公共衛生服務，比如疾病控制、健康宣傳等，也包括針對個體的預防衛生服務，比如注射疫苗、健康體檢等。實施基本公共衛生服務項目工程以來，政府公共衛生服務補貼被明確為，依據《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》確定的建立居民健康檔案、健康教育預防接種、兒童健康管理、孕產婦健康管理等12類項目，2019年又新劃入19項相關工作。按人均預算的補貼，被分到多個項目后，實際操作中因為考核的可行性，容易使針對個體的公共衛生服務更容易分配到預算，而最具有公共品性質的針對群體的公共服務反而弱化。

第二，傳染病防治和慢性病防治。雖然我國已從傳染病向慢性病流行病學模式轉變，但是傳染病的挑戰仍然很大，特別是在國際交流增加的過程中，還必須考慮國外流行病輸入挑戰。傳染病發生率下降了，但是如果平時沒有高度重視，暴發一次的破壞和損失會很大。當前專業公共衛生機構的政府投入中，投入疾控中心的比重最高，但是這一比重在下降，2010年為48.27%，2018年為41.13%，其間2015年曾一度降為38.74%。而疾控中心內部的資源配置，近些年也是側重于慢病領域，傳染病領域有所弱化。

第三，機構建設和隊伍建設。專業的公共衛生服務，依托于專業的公共衛生機構，更依托于專業的公共衛生隊伍。SARS以來，我國醫院的機構總數明顯增加，2018年是2003年的1.85倍，而專業公共衛生機構數量卻有所下降。2018年共有疾控中心3443個，比最多的一年2004年減少了143個;婦幼保健機構略有增加。更嚴峻的是疾控隊伍的逐年減少，2018年疾控中心人員數為18.8萬人，比最高時2004年的22萬人減少了十分之一還多。

第四，待遇留人和平臺留人。公共衛生機構為什么留不住人，特別是疾控中心為什么留不住人？國家疾控中心近幾年流失了數以百計的人才，一種解釋是歸為一類事業單位后收入受影響的原因。從醫療衛生機構用于人員的支出除以人員數計算的人均收入看，2018年醫療衛生機構總體人均收入11.58萬元，其中醫院人均收入14.19萬元，基層醫療衛生機構中社區衛生服務中心人均收入10.95萬元、衛生院人均收入9.23萬元，其中最高的是專業公共衛生機構，人均收入12.68萬元，而且專業公共衛生機構中的疾病預防控制中心人均13.53萬元，更高一些。但從一些訪談內容發現，留不住人并不只是收入原因，高水平專業人才更看重發展平臺。

第五，疾控科研工作和防控工作。疾控該不該發SCI文章，在新冠肺炎疫情中，成為討論熱點之一，也直接推動了一些政策調整。當然，疾控的所有工作是以疾病控制為根本目的的，但科研也是疾病控制的重要工作，發表文章也是重要的跨國和跨領域溝通機制。以新冠肺炎疫情為例，病毒研究、防控、治療，三駕馬車一個都不能少，國際上也是通過一系列SCI文章了解疫情，做出反應。目前需要改革的是，不能為發文章而做科研，不能重科研而忽視防控服務。決策者不能也是需要通過科研發表才能獲得重要信息。此外，如今更多的具體疫情防控服務已經由社區衛生機構承擔，需要做好工作銜接。

第六，養事和養人。公共財政投入領域長期存在遵循“養事”不“養人”的傾向。過去10年，疾控中心的收入中財政投入比重已經開始逐年提高，從2010年的55.34%提高到2018年的74.38%，但是還有近四分之一的收入是通過業務獲得，越是基層的疾控中心，這一比例越高。對于公共衛生事業，特別是以預防為主要目的的工作，比如傳染病防治，平時沒有疫情，其作用不易被觀察到和重視，而且工作做得越好，越沒有疫情，越不易體現其作用。反而發生了疫情，才會被重視，所謂“財神跟著瘟神走”大概就是這個意思。如果把控制疾病看作無形的戰爭，公共衛生隊伍有點像軍隊，“養兵千日，用兵一時”，而不能到用時再買服務。

（作者系中國社會科學院健康業發展研究中心副主任）