冠心病經皮冠狀動脈介入術后病人心臟康復的效益研究

《中國心血管病報告2016》指出，目前冠心病現患病人數1 100萬，經皮冠狀動脈介入(PCI)術雖為冠心病最有效的治療手段之一[1]，然而由于術后缺乏規范的心臟康復，導致病人的生理、心理、生活等問題日益突出，嚴重影響了病人及其家庭生活工作等，同時給國家帶來巨大的經濟負擔和勞動力損失。因此，開展心臟康復工作尤為重要。現將臨床對冠心病PCI術后病人實施心臟康復治療資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年6月—2015年12月山西省心血管病醫院心內科行PCI術后冠心病病人250例。納入標準：①符合世界衛生組織(WHO)制定冠心病診斷標準[2]，首次成功進行PCI手術；②近期無明顯心絞痛發作；③年齡45～70 歲；④術后血流動力學穩定；⑤無出血、血栓形成、植入支架再狹窄及閉塞等術后并發癥；⑥簽署知情同意書。 排除標準：①伴有未有效控制的嚴重心律失常、高血壓及糖尿病；②紐約心臟病協會心功能分級(NYHA) Ⅳ級；③伴有骨關節、肌肉、神經系統等疾病，不能配合運動評估及治療；④伴有全身嚴重器質性疾病及電解質紊亂；⑤伴有慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病等影響呼吸功能的胸肺部疾病。采用隨機抽樣方法分為兩組，每組125例。對照組男 65 例，女60例；年齡45～69(51.3±5.2)歲。康復組男63例，女62例；年齡45～70(52.2±5.9)歲。兩組病人基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 兩組均采用常規藥物治療，康復組在藥物治療基礎上進行心臟康復相關內容干預[3-4]。宣傳教育：入院后身體狀況穩定即開始對病人及家屬進行宣教，內容包括：冠心病發病機制、危險因素，心臟康復理念、藥物、運動、心理、戒煙、營養六大處方，生存教育，院外的自身管理和隨訪。運動康復及日常生活指導： 病人病情穩定PCI術后3d使用瑞士 Schiller CS-200 心肺運動試驗系統進行心肺運動評估，對于心肌梗死或病情較重的病人適當延長時間，根據評估結果的無氧閾值制定運動處方，在心電監護下進行運動治療。第一階段：住院期間康復2周，門診康復4周，準備活動：八段錦5～10 min ；訓練階段：步行、踏車20～30 min，3周后加彈力帶操10 min；放松運動：柔韌練習及肌肉放松5～10 min 。運動頻率為每周3 次。第二階段：家庭康復：在遠程監護下進行，訓練階段為步行，其他方案同第一階段。3個月進行1次心肺評估調整運動處方。心理干預：住院期間每周進行1次心理團體輔導，院外每周1次電話隨訪輔導。戒煙管理：住院期間每周1次戒煙心理行為干預，根據尼古丁量表評估結果制定戒煙計劃，院外每周1次隨訪督促。營養管理：營養師對病人進行評估制定合理的營養處方，院外每周隨訪1次，適時調整處方。

1.3 觀察指標 心肺評估：通過心肺運動試驗來評定。比較兩組靜息心率、靜息血壓、無氧閾值(anaerobic threshold，AT)、峰值心率(HRpeak)、峰值血壓、峰值最大代謝當量(VO2peak)、峰值攝氧量(peak oxygen uptake，VO2peak)。心功能評估：采用彩色多普勒超聲檢測左心室舒張末內徑( left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、左心室射血分數( left ventricular eject force，LVEF)。心理評估：應用焦慮篩查量表(GAD-7)、抑郁篩查量表(PHQ-9)評分[3]評定病人焦慮抑郁程度，累計各條目得分為總分，總分越高，提示焦慮抑郁程度越重。生活質量：采用生活質量評分量表(SF-36)評分進行測定。隨訪觀察兩組12個月的戒煙率、心血管事件發生率及再住院率。

2 結 果

2.1 兩組干預前后心肺評估指標比較 干預前兩組心肺評估各項指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)。與干預前比較，康復組在干預6個月、12個月時靜息心率、靜息收縮壓較干預前降低，差異均具有統計學意義(P<0.05)， 12個月與6個月時比較差異無統計學意義(P>0.05)。對照組在干預6個月、12個月時靜息心率、靜息收縮壓較干預前比較差異無統計學意義。康復組在干預6個月、12個月時HRpeak、峰值收縮壓、METpeak、VO2peak均較干預前升高，差異有統計學意義(P<0.05)， 12個月與6個月比較各指標均有提高，但差異無統計學意義。對照組在干預12個月時與干預前比較HRpeak、峰值收縮壓、METpeak、VO2peak各指標有升高，差異無統計學意義(P>0.05)。康復組在干預6個月、12個月時AT值較干預前升高，差異有統計學意義(P<0.05)，12個月與6個月比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。 與干預前比較，兩組在干預6個月、12個月時靜息及峰值舒張壓差異無統計學意義。詳見表1。

表1 兩組干預前后心肺評估指標比較(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。與本組干預前比較，①P<0.05；與對照組干預6個月后比較，②P<0.05。

2.2 兩組干預前后心功能比較 干預前兩組LVEDD、LVEF比較差異無統計學意義(P>0.05)，12個月后康復組LVEDD較干預前減低(P<0.05)，對照組無明顯變化；兩組LVEF指標均有提高，康復組較對照組改善更為顯著。詳見表2。

2.3 兩組干預前后GAD-7和PHQ-9評分比較 干預前兩組GAD-7、PHQ-9評分差異無統計學意義(P>0.05)，12個月后兩組GAD-7、PHQ-9評分較干預前降低，且康復組較對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

2.4 兩組干預前后SF-36評分比較 干預前兩組SF-36評分差異無統計學意義(P>0.05)，12個月后兩組SF-36評分較干預前有提高，康復組SF-36評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組干預前后心功能、心理評估和生活質量評分比較(±s)

與對照組同時間比較，①P<0.05。

2.5 兩組戒煙率、心血管事件發生率和再住院率比較 12個月后康復組戒煙率高于對照組，心血管事件發生率、再住院率明顯低于對照組，兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組12個月后戒煙率、心血管事件發生率等比較 單位： 例(%)

3 討 論

PCI術能高效開通狹窄冠狀動脈，可最大限度挽救瀕死與缺血心肌，具有創傷小、成功率高、病人易于接受等優點。然而，PCI術雖使部分血管重建，但不能阻止動脈粥樣硬化的進展，不能徹底解決冠心病的主要危險因素[5-6]；術后局部的血管損傷、炎癥反應和血管中膜平滑肌細胞增殖導致的血管增生等因素促使血管再狹窄[7]；病人缺乏對疾病及支架相關知識的了解，導致術后出現不同程度的焦慮和抑郁等問題，嚴重影響了病人的預后。因此，改善冠心病PCI術后病人的預后成為臨床工作不可或缺的部分。

心臟康復是涉及醫學評價、處方運動、心臟危險因素矯正、教育、咨詢和行為干預的綜合長期干預措施[8]，通過藥物、運動、心理(包括睡眠管理)、戒煙、營養等多方面，改變病人的不良生活方式，控制心血管疾病的各種危險因素，使病人生理、心理和社會功能恢復到最佳狀態，降低心血管疾病的發病率和病死率，延長病人壽命，提高生活質量，最終使病人回歸家庭、回歸社會[3]。心臟康復獲益已得到循證醫學證據的支持。Dendale等[9]研究發現，心臟康復運動治療可以增加冠狀動脈血流的切應力，促進氧化亞氮介導的具有完整內膜的冠狀動脈擴張，減少支架置入位置的新生內膜增生和重構[10]，從而減少再狹窄。Dixhoorn等[11]研究發現綜合心臟康復可明顯改善焦慮、抑郁癥狀。本研究結果顯示，12個月后康復組GAD-7、PHQ-9評分較干預前降低，且康復組較對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。綜合考慮PCI術后病人病情、預后等方面，難免有焦慮、壓抑等心理問題，通過運動治療使之恢復功能貯量，減少癥狀，結合心理咨詢與輔導，可顯著減輕焦慮、壓抑情緒。心臟康復運動治療通過降低冠狀動脈血栓形成，減少心血管的危險因素，提高冠狀動脈血流儲備，降低兒茶酚胺和腎上腺素的分泌，改善心功能，減少心血管不良事件。本研究發現PCI術后康復組12個月心血管事件發生率、再住院率明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。Dendale等[9]研究結果也證實心臟康復能降低不良心血管事件的發生率、心絞痛發生率、再次血運重建的發生率、再住院率及死亡率。Goel等[12]研究發現參加心臟康復能使PCI術后病人的全因死亡和心血管死亡率明顯下降。

心臟康復有氧運動可以改善血管內皮功能[4]，促進冠狀動脈側支循環，增加心臟儲備能力，減少血小板聚集，降低血液黏稠度，從而提高PCI 術后病人的心肺功能，改善運動耐量[13-15]。本研究中康復組在干預6個月、12個月時AT、HRpeak、峰值收縮壓、METpeak、VO2peak均較干預前升高，差異具統計學意義(P<0.05)，表明心臟康復可以提高病人心肺功能和運動耐量，運動開始后血中兒茶酚胺增多，心率加快。運動心率上升的程度受年齡、性別、運動類型、環境、心理等多種因素的影響，經過康復運動治療后HRpeak上升，靜息心率下降，心率貯量增大，可使做功增大[16]。運動時心排血量(CO)大幅度增加，收縮壓上升，其上升的程度與運動強度、CO密切相關。運動時舒張壓通常和休息時相似，耐力訓練可使最大收縮壓上升，安靜和與訓練前相同運動強度時的血壓降低[16]。 VO2peak是運動耐量的指標，以運動為基礎的心臟康復提高了VO2peak，也就提高了運動耐量，意味著活動受限的程度減輕，有助于改善病人生活質量。本研究中康復組12個月后SF-36評分顯著增高，與Yu等[17]研究結果一致，證實了心臟康復能提高PCI術后病人的生活質量。以運動為核心的心臟康復，可以提高射血分數、增強心肌收縮力、降低后負荷、增加極量運動中的每搏量，從而明顯改善心功能[18]。本研究發現，12個月后兩組病人LVEF指標均有改善，且康復組較對照組改善更為顯著(P<0.05)。吸煙誘發氧化應激、炎癥反應、脂代謝紊亂、血栓形成等，最終導致心血管事件發生[19]。吸煙使PCI術后死亡風險平均增加76%[20]，戒煙使冠心病的遠期死亡風險降低 36%[21]。本研究顯示，康復組12個月后戒煙率39.34%，對照組戒煙率14.63%，進行心臟康復健康教育與戒煙干預隨訪的病人戒煙率明顯增加(P<0.05)。

心臟康復可使病人延長壽命，改善生活質量；使醫院控制不合理醫療成本增長[22]。在歐美歷經50年的研究與發展，ACC/AHA已將心臟康復作為指南中的Ⅰa類推薦。我國心臟康復起步于1990年，發展緩慢，知曉率、參與率較低，為提高心血管癥病防控水平，改善我國心血管病病人的生活質量和遠期預后[23]，需要政府、醫護人員、病人及家屬共同更新理念、轉換模式、認識重視心臟康復并參與其中，借鑒國外成熟的經驗積極探索與推動適合我國國情的心臟康復與二級預防模式。