體重管理對慢性射血分數降低心力衰竭病人心功能的影響

慢性心力衰竭是多種病因導致心臟結構和/或功能異常改變，使心室收縮和/或舒張功能發生障礙，主要臨床表現為呼吸困難、活動耐量下降、水鈉潴留的一組復雜臨床綜合征[1]。慢性射血分數降低的心力衰竭(HFrEF)是各種心臟疾病發展的終末階段，嚴重威脅病人生命，影響生活質量[2]，積極進行有效管理能降低死亡率和再住院率，改善預后，提高生活質量[3]。體重管理作為院外病人心力衰竭管理的重要組成部分，具有操作簡便、數據客觀，可有效預測慢性心力衰竭病情是否惡化等優勢[4]。本研究通過對慢性射血分數降低的心力衰竭病人進行體重管理教育、院外自測體重、評估液體潴留及體重異常變化，及時調整相應治療方案，探討通過體重管理對慢性射血分數降低心力衰竭病人心功能、生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 觀察對象 連續入選2016年1月—2018年12月山西醫科大學第一醫院住院的慢性射血分數降低心力衰竭病人360例，均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》診斷標準，并結合病人病史、臨床表現、體征、心電圖、心臟彩超、心力衰竭標志物等檢查明確診斷；部分病人經心臟CT血管造影(CTA)、冠狀動脈造影、心臟磁共振(MRI)等檢查判斷心臟病性質。本研究方案經山西醫科大學第一醫院倫理委員會批準通過，所有病人均簽署知情同意書，并自愿參加、配合本研究跟蹤隨訪，自愿提供聯系方式、地址。排除標準：意識、精神狀態異常；嚴重視力、聽力障礙；嚴重肝臟、腎臟、肺部疾患；近6個月內有或擬行經皮冠狀動脈介入、冠狀動脈旁路移植、瓣膜置換手術治療；腫瘤等終末期疾病；拒絕配合本研究、拒絕簽署知情同意書的病人。

1.2 研究方法 所有入選慢性射血分數降低的心力衰竭病人心功能狀態均較為平穩，心力衰竭癥狀、體征明顯改善，且體重連續1周穩定(增減<0.25 kg)，即干體重后入組。采用隨機數字表法分為對照組和體重管理組，每組180例，兩組均在出院前1 d入組時及1年隨訪結束時收集資料，包括一般資料、病史，完成6 min步行試驗距離，血漿N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)，測體重，由同一超聲醫師行心臟彩超檢查，依據Bathel指標評定量表(BI)對病人進行日常生活能力評分。

對照組和體重管理組均給予基礎心力衰竭治療、常規健康宣教，包括服藥、飲食量相對恒定、飲水量控制、低鈉飲食、體重測量、心力衰竭癥狀識別、運動與休息等其他心力衰竭誘因及注意事項。體重測量要求為使用同一體重秤，每周測量次數至少3次，每天清晨起床，在未進食及排空大小便后稱裸體重或每天穿大致相同重量的衣物，做好相關記錄；兩組均按醫囑服用改善心力衰竭藥物，包括利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)或沙庫巴曲纈沙坦鈉(ARNI)、β-受體阻滯劑及洋地黃類藥物等治療。

體重管理組出院前強化體重健康教育，使病人認識到體重管理的重要性，如發現體重在3 d內增加2 kg，應考慮有水鈉潴留，及時增加利尿劑劑量，使體重恢復如前，同時囑病人適當高鈉、高鉀飲食，避免電解質紊亂；出院后每個月電話隨訪兩次，隨訪內容包括癥狀、血壓、心率、體重有無變化、是否調整利尿劑劑量、用藥情況，必要時對病人進行教育和指導。

1.3 觀察指標 觀察兩組隨訪1年內住院率，體重、BI評分變化情況。心功能指標：血漿NT-proBNP、6 min步行試驗距離(6MWT)、左室射血分數(LVEF)。

2 結 果

2.1 兩組病人隨訪情況 隨訪1年期間，對照組失訪3例，失訪率為1.67%， 體重管理組失訪2例，失訪率為1.11%。對照組退出9例，退出率為5.00%，其中4例死亡，3例腎功能惡化需血液凈化治療，2例因居住地變化離開本省；體重管理組退出7例，退出率為3.89%，其中4例死亡，2例腎功能惡化需血液凈化治療，1例發生腦卒中，兩組失訪率、退出率比較差異無統計學意義，兩組失訪率、退出率之和均<10%，最終對照組168例和體重管理組171例完成試驗。詳見表1。

表1 兩組病人隨訪情況 單位：例(%)

2.2 兩組基線指標比較 兩組性別、年齡、婚姻狀況、居住地、文化水平、心力衰竭病因、藥物治療情況、血壓、心率、血糖、肌酐、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、總蛋白、總膽紅素、血紅蛋白等指標比較差異無統計學意義；心力衰竭病因以缺血性心肌病、高血壓性心臟病最多，男性較女性患病率高，城鎮患病率高于農村。詳見表2。

表2 兩組臨床資料比較

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.3 兩組體重、BI評分、LVEF、血漿NT-proBNP等指標隨訪結果 兩組剛入組時體重、BI評分、LVEF、血漿NT-proBNP、6 min步行試驗距離比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組觀察指標基線可比；隨訪結束時體重管理組LVEF、6 min步行試驗、BI評分高于對照組(P<0.05)，血漿NT-proBNP、體重低于對照組(P<0.05)；體重管理組LVEF、6 min步行試驗、BI評分、血漿NT-proBNP數據變化量高于對照組(P<0.001)，而體重變化量低于對照組(P<0.001)。詳見表3。

表3 兩組體重、LVEF、血漿NT-proBNP、6MWT、BI評分等指標隨訪結果(±s)

2.4 兩組再住院率 體重管理組隨訪1年期間心力衰竭再住院率為19.88%(34/171)，明顯低于對照組的35.12%(59/168)，兩組比較差異有統計學意義(χ2=9.882，P=0.002)。

3 討 論

慢性射血分數降低的心力衰竭是危害我國國民健康的主要疾病之一，近年來，治療慢性射血分數降低心力衰竭藥物治療、器械治療均取得較大進展，心力衰竭病人生存率、生活質量明顯提高，但慢性射血分數降低病因即基礎心臟病緩慢進展，加重誘因較多且難以避免，其治療是一個慢性、長期過程，治療過程中較易受心力衰竭誘發因素影響及基礎心臟病的發展而使病情加重。本研究通過對慢性射血分數降低心力衰竭病人體重管理，以尋求簡單、有效自我管理方法，提高慢性射血分數降低心力衰竭病人生活質量、減少死亡率、住院率。

研究表明：慢性收縮性心力衰竭主要病因為缺血性心肌病和高血壓性心臟病[5]，而高血壓又是缺血性心肌病的重要病因之一，因此，預防和有效控制高血壓可從源頭上降低心力衰竭發病率。有研究顯示：長期有效控制血壓平穩、達標可以使心力衰竭風險降低50%[6]，可以預防心力衰竭發生及延緩心力衰竭進展[7-8]。在選擇評估心功能、生活質量指標方面，本研究選用LVEF、血漿NT-proBNP、6 min步行試驗及Bathel評分共同評價入選病人，減少單項指標引起的誤差，研究發現：隨訪1年，兩組LVEF、6 min步行試驗、BI評分、血漿NT-proBNP較剛入組時均有所改善，但體重管理組改善更為明顯；體重管理組LVEF、6 min步行試驗、BI評分明顯優于對照組，血漿NT-proBNP低于對照組；對照組體重較剛入組時體重增長明顯，而體重管理組體重略有增長；體重管理組隨訪1年期間的住院率明顯低于對照組。王富文等[9]研究也發現，加強體重管理可以改善病人左心室射血分數、心功能分級(NYHA)、NT-proBNP和6 min 步行距離，且改善情況優于心內科出院常規健康宣教組，表明強化體重管理可以改善病人心功能，提高生活質量，減少住院率，改善預后。

Bui 等[10]認為，單純強化監測體重，缺乏應對能力和措施，不能減少慢性心力衰竭病人再住院率及防止病情惡化。通過體重管理可以快速發現體重異常增長，但有研究發現能夠規律監測體重的病人不足50%[11]。Kamrni 等[12]研究發現，80.5%的心力衰竭病人做不到定期監測體重，能正確處理體重增加的病人不足30%。故對慢性射血降低的心力衰竭病人強化體重管理教育非常必要，不僅要提高病人對體重監測的依從性，更要強化掌握對體重異常增長應對能力和策略。如小劑量加大利尿劑量，適當減少飲水量，使出量大于入量300～500 mL，同時囑病人增加鈉、鉀攝入，防止電解質紊亂、失衡。Jones等[13]認為監測體重頻數每周≥6 d次定義為依從性良好，本研究也認為體重監測頻數越多越好，考慮到山西一年平均氣溫偏低(除夏季外)，晝夜溫差變化大，監測體重需監測裸體重或穿較薄衣物，會增加病人受涼風險，誘發心力衰竭急性發作，故本研究將1周內監測體重≥3 次作為體重監測的最低頻次。

慢性射血分數降低心力衰竭的主要癥狀都與體內水鈉潴留有直接關系，其主要機制可能是腎素-血管緊張素-醛固酮系統的激活，水鈉潴留最直接的表現是體重的增長，短期內體重過快增加(>2 kg/3 d或>0.5 kg/d)提示水鈉潴留和心力衰竭病情惡化[14]。因此，通過體重監測可以了解病人液體出入量平衡、體內水鈉潴留情況，及時發現病情變化并調整治療心力衰竭藥物，使心力衰竭癥狀得到有效控制，也可以避免慢性射血分數降低心力衰竭急性加重導致住院治療。利尿劑可以快速消除水鈉潴留，迅速緩解心力衰竭病人呼吸困難、水腫，提高運動耐量，恰當使用利尿劑是心力衰竭治療是否好轉的關鍵因素[15]。利尿劑使用不足或過量會導致心力衰竭病情加重、藥物反應、血容量不足、電解質紊亂等風險。體重減輕以0.5 kg左右為宜，教會心力衰竭病人根據癥狀、水腫、體重變化嚴重程度調整利尿劑劑量，一旦癥狀緩解，病情得到有效控制，即以最小有效劑量長期維持，門診定期復查腎功能、電解質、生命體征情況。李建華等[16]研究發現對慢性心力衰竭病人進行體重管理，及時調整利尿劑劑量，可顯著降低急性心力衰竭發作頻數、再住院率，提高日常生存質量。

慢性射血分數降低心力衰竭管理目標是積極控制基礎病因，最大程度避免誘因減少急性心力衰竭發作次數，提高生活質量，降低病死率[17]。歐洲心臟病學會(ESC)指南指出：心力衰竭治療的關鍵是有效控制體重[14]。本研究通過對復雜心力衰竭管理措施進行了優化，以體重監測為中心，強調體重異常變化時及時治療，盡快使體重恢復如前，復雜的全面心力衰竭自我管理方案應該更能使病人受益，但對年齡、文化程度、社會支持等方面要求較高，依從性可能較差及不利于大多數病人熟悉掌握可能影響最終獲益[18-19]。體重增加是慢性收縮性心力衰竭病人住院事件和預測住院的獨立危險因素[20-21]。本研究也證實：通過體重管理可降低住院率，加強體重管理干預方法，可提高病人對體重監測的依從性及應對措施，降低慢性射血分數降低心力衰竭住院率，提升生活質量，改善預后。

本研究中管理體重方案設備簡單，操作簡便，病人容易接受，依從性較好，可降低病人急性心力衰竭住院率，減輕家庭、社會的精神和經濟負擔，提高生存質量，改善預后。不足之處：本研究樣本量較小，隨訪周期較短，不能確定病人遠期預后、生活質量、住院率是否改善，尚待大型前瞻、隨機、對照研究的進一步研究證實臨床終點改善情況。