曲美他嗪聯合體外反搏對心力衰竭病人心功能及胰島素抵抗的影響

心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是心臟結構或功能異常發展至終末期的一組臨床表現，如果病情急性加重，心功能進一步惡化，心排量難以滿足器官及組織需求，在任何階段均可能發生猝死，故需要引起重視[1]。目前對于CHF的治療，臨床尚無統一方案，采用β受體阻滯、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)等藥物可以控制病情，但遠期預后仍難令人滿意[2]。隨著對CHF病變機制和藥物研究的深入，有學者發現胰島素抵抗是代謝異常的一種表現，在CHF病人中血糖升高，存在胰島素抵抗狀態，且胰島素抵抗與心力衰竭相關，這成為未來CHF治療的關注點[3]。曲美他嗪是一類改善心臟代謝的常用藥物，臨床應用普遍，實踐發現，除了具有改善心功能作用外，曲美他嗪還可增加葡萄糖的氧化，CHF病人治療后血清胰島素含量降低，胰島素敏感性顯著上升，說明曲美他嗪具有改善胰島素抵抗的作用[4]。體外反搏治療作為心力衰竭的輔助治療措施已被臨床應用，可以改善部分病人的心功能指標[5]。故將曲美他嗪聯合體外反搏作為治療心力衰竭的又一路徑。本研究選用心功能、胰島素抵抗等觀察指標，探討曲美他嗪聯合體外反搏對心力衰竭病人的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 在醫學倫理委員會審核下，選取2016年12月—2018年1月來我院治療的心力衰竭病人72例，詳細告知治療內容及注意事項，簽署治療同意書，男41例，女31例；年齡37～61歲；病程2～9年；心功能2～3級。按照隨機對照原則，將所有病人電腦隨機分為對照組和觀察組，每組36例，經統計學分析，兩組基礎資料均衡性比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。納入標準：符合指南中心力衰竭的相關規范標準，心功能分級≥2級；基礎狀況及治療依從性好較好，常規檢查肝、腎功能及心電圖正常。排除標準：肝、腎功能嚴重不全，或其他原發疾病；存在膿毒癥、重度感染等急危病癥，或已入重癥監護室(ICU)治療者；食物及藥物過敏史；既往曾采用胸部手術或心臟手術者；特殊人群(妊娠或哺乳期女性、精神疾病者)；基礎資料和療效評價不完全，或死亡、失隨、中斷治療者。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 治療方法 入院后立即采取相關檢查及治療，控制原發病及誘因，兩組基礎治療及護理措施相同，包括一級護理，應用β受體阻滯劑、ACEI或ARB、利尿劑、硝酸酯類及洋地黃，抗凝、抗血小板藥物，降糖、降壓、調脂等對癥治療，必要時可輔助吸氧。對照組采用鹽酸曲美他嗪片(施維雅制藥有限公司，國藥準字H20055465)20 mg口服，每天3次，持續8周。觀察組采用鹽酸曲美他嗪片(施維雅制藥有限公司，國藥準字H20055465)20 mg口服，每日3次，持續8周；同時聯合ECP-MC3增強型體外反搏裝置(佛山市華文醫療儀器有限公司)治療，壓力選擇為30～41 kPa，每次30 min，每日1次，持續2周。治療8周后評價兩組臨床療效及相關觀察指標。

1.3 臨床觀察指標

1.3.1 臨床療效評定[6]記錄所有病人臨床癥狀及體征改善狀況，結合心功能分級，分為基本痊愈、顯效、有效及無效。基本痊愈：治療后心悸、呼吸困難或心絞痛等表現基本消失；顯效：治療后心悸、呼吸困難或心絞痛等表現顯著改善，活動量不受限，心功能改善2級；有效：治療后心悸、呼吸困難或心絞痛等表現好轉，體力活動輕度受限，心功能改善1級；無效：治療后上述表現幾乎無變化，體力活動明顯受限或不能參加，心功能無改善。

1.3.2 胰島素抵抗指標 所有病人抽血前禁食、禁水8 h以上，在無菌條件下，于治療前后采集血液樣本，空腹晨起08：00時外周靜脈采血3～5 mL，室溫下靜置2 h，離心機分離血清，立即送檢檢驗科。應用已糖激酶法測定空腹血糖(FBG)含量，應用胰島素檢測試劑盒(免疫層析法)測定空腹胰島素(FINS)含量，檢測試劑盒系武漢明德生物科技股份有限公司(鄂醫械廣審第2017080379號)。計算胰島素抵抗指數(IR)和胰島素敏感指數(ISI)，胰島素抵抗指數=(空腹血糖×空腹胰島素)/22.5，分數越高，說明胰島素抵抗越嚴重；胰島素敏感指數=Ln[1/(空腹血糖×空腹胰島素)]，分數越低，說明胰島素抵抗越嚴重。

1.3.3 心功能指標 所有病人于治療前后測定心功能指標，儀器為PHILIPS HD11型彩色超聲心動儀，配有專門探頭，探頭頻率2.5 MHz，做常規M超及二維超聲檢查，病人取平臥位或左側臥位，平靜呼吸，將探頭置于胸骨左緣第3或第4肋間，涂耦合劑后進行定點，或探頭作弧形轉動掃查，計算左心室舒張末期直徑(LVEDD)，采用雙尖Simpson法計算左室射血分數(LVEF)和左室短軸縮短率(FS)。由專人進行操作，連續測量3個心動周期，取平均值。

1.3.4 不良反應狀況 記錄比較兩組病人不良反應率。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 對照組總有效率為77.78%，低于觀察組的94.44%，兩組比較差異具有統計學意義(χ2=4.181，P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

與對照組比較，①P<0.05。

2.2 兩組胰島素抵抗指標比較 治療前兩組IR、ISI比較，差異無統計學意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組IR數值降低，ISI數值升高；與對照組比較，治療后觀察組HOMA-IR數值較低，ISI數值較高，差異具有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

2.3 兩組心功能指標比較 治療前兩組LVEDD、LVEF、FS比較，差異無統計學意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組LVEDD數值降低，LVEF、FS數值升高；與對照組比較，治療后觀察組LVEDD數值較低，LVEF、FS數值較高，差異具有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表3 兩組治療前后胰島素抵抗指標比較(±s)

與對照組治療后比較，①P<0.05。

表4 兩組治療前后心功能指標比較(±s)

與對照組治療后比較，①P<0.05。

2.4 兩組不良反應狀況 兩組治療期間無一例死亡、失訪及中斷治療者，對照組出現1例輕度惡心、嘔吐，對癥處理后消失，未再出現不良反應。

3 討 論

隨著人們生活方式及飲食結構的改變，我國擁有眾多的高血壓、高脂血癥、冠心病及糖尿病人群，隨著人口老齡化進程加快，導致心力衰竭的高危人群增多[7]。有流行病學顯示，我國心力衰竭的發病率為2%～3%，至少有1 000萬心力衰竭病人，約50%心力衰竭病人在確診后5年內死亡，約20%心力衰竭病人在確診后1年內死亡，成為住院病人死亡的重要原因之一[8]。臨床已認識到心力衰竭病人的病情呈可持續性進展，一旦發生心力衰竭，盡管心臟沒有新的損害，長久也會引發各種并發癥[9]。故需要根據指南要求治療CHF，改善病人預后。目前心力衰竭的發病機制復雜，與交感神經、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)激活及激素水平相關[10]，根據神經-體液的代償變化，采用ACEI、ARB等心力衰竭治療藥物對改善病人心功能有重要影響，近期癥狀及遠期效果明顯好轉。臨床發現胰島素抵抗和許多心血管疾病相關，是心血管病獨立的危險因素，與慢性心力衰竭的發生、發展相關，改善胰島素抵抗成為治療CHF的關鍵因素之一[11]。

IR與心力衰竭病人的心肌能量代謝異常關系密切，這為曲美他嗪的應用提供了理論基礎[12]。曲美他嗪是一種改善機體代謝的藥物，抵制脂肪酸氧化，并增加葡萄糖攝取和利用率。除了改善心肌能量代謝和血管內皮功能，提高心功能之外，其具有提高胰島素敏感性和葡萄糖利用率的作用[13]。高鵬等[14]報道，經曲美他嗪治療不穩定型心絞痛病人血清胰島素水平明顯低于對照組，胰島素敏感指數提高，提示曲美他嗪具有減輕胰島素抵抗的作用。近年來，隨著醫學理論和研究的進展，非藥物治療手段已日趨成熟，體外反搏治療是心臟疾病的一種輔助治療裝置，在氣囊壓力下增加病人的心輸出量及心排血量，從而減少心肌氧耗，改善泵功能[15]。王秋艷等[16]發現，代謝綜合征病人經增強型體外反搏治療后，空腹血糖與血清胰島素明顯下降，胰島素敏感指數明顯提高，說明了體外反搏能夠降低糖脂代謝紊亂，減輕胰島素抵抗和內皮功能損傷。故在最佳的藥物治療基礎上配合體外反搏治療可取得更好的治療效果。

心血管病的診斷一般包括病因診斷、病理診斷、病理生理診斷和心功能診斷四部分，因而，對心功能的評價是臨床工作的一個重要組成部分，它不僅能評估目前病情，而且對療效評定、疾病轉歸、預后判定均有重要臨床價值[17]。心功能評價指標主要包括左室收縮和舒張功能評價。超聲心動圖發展過程中先后有眾多的指標用于評估左室收縮功能，LVEF是一類常用的指標[18]。心力衰竭病人存在不同程度的葡萄糖代謝異常，胰島素抵抗是病人普遍存在的一種病理狀態[19]，并促進CHF的發生、發展，多種因素的異常可參與其中，與神經內分泌系統的激活、組織缺血缺氧、活動耐量下降有關。據報道CHF病人心功能越差，IR升高越明顯，內皮損傷和代謝異常風險及程度將進一步增加[20]。本研究發現，治療后兩組病人IR數值降低，ISI數值升高，LVEDD數值降低，LVEF、FS數值升高，但觀察組改善程度更明顯，且臨床療效顯著升高，說明了曲美他嗪聯合體外反搏可以提高心力衰竭病人的治療效果，改善心功能及胰島素抵抗。另外在藥物安全性上，僅對照組出現1例惡心、嘔吐現象，對癥處理后消失，觀察組可以耐受，證實了曲美他嗪聯合體外反搏治療的安全性較高。