美托洛爾干預急性心肌缺血病人前后QT離散度的對比分析

心肌缺血是心臟血液灌注減少，導致心臟供氧減少，進而出現心肌能量不正常，不能支持心臟正常工作的病理狀態。冠心病是導致心肌缺血最主要、最常見的病因[1]。目前心肌缺血的患病率呈現逐年上升趨勢[2]。多項臨床研究顯示，心肌缺血病人心電圖檢查會出現QT離散度(QTd)的延長，導致心臟復極化不一致，從而較易折返激動引起各種惡性室性心律失常[3]。因此，明確心肌缺血病人QT離散度的變化狀況，改善心肌復極化狀態，成為改善心肌缺血病人預后的重要措施[4]。近年來，多位學者研究應用選擇性β1受體阻滯劑美托洛爾對心肌缺血病人進行治療，其作用可能與抗心肌缺血相關，但是對于其中的心肌電生理機制尚不明確[5-6]。多項研究顯示，美托洛爾能夠顯著降低急性心肌缺血病人的早期病死率，但是對于其作用機制方面的研究甚少，對于美托洛爾治療中與QT離散度變化的關聯也不明確[7-8]。因此，深入研究美托洛爾在治療過程中對心肌電生理的調節作用也成為目前臨床研究的重點[9-10]。本研究分析心肌缺血病人的QT離散度狀況及美托洛爾治療的療效機制、病人預后狀況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年6月—2018年6月我院接診的100例冠心病急性心肌缺血病人。納入標準：①均符合急性心肌缺血的相關診斷標準；②心律均為竇性心律；③心功能檢查顯示為美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①心房顫動、病態竇房結綜合征及束支與房室傳導阻滯、急性心肌梗死及甲狀腺功能亢進等影響QTd檢測的相關疾病；②存在嚴重心、腎、肺等重要臟器疾病不能配合診療的病人；③對治療藥物過敏的病人。整個研究均在病人知情同意下進行，并得到我院倫理委員會的批準認可。按照隨機數字表法，分為研究組和對照組。研究組50例，男26例，女24例；年齡45～65歲；對照組50例，男27例，女23例，年齡43～66歲。本研究對病人的血壓狀況(收縮壓、舒張壓)、心率及肌酸激酶峰值情況進行了檢測分析，發現兩組年齡、性別、血壓、心率等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人基線資料比較(±s)

注：1 mmHg =0.133 kPa。

1.2 方法 對照組采用常規抗心肌缺血治療。給予100 mg阿司匹林腸溶片(拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20130078，規格：100 mg×30片)，每日1次；20 mg單硝酸異山梨酯(揚子江藥業集團上海海尼藥業有限公司，國藥準字H10970331，規格：20 mg×12粒)，每日兩次進行治療。連續治療2周。

研究組在常規抗心肌缺血治療基礎上，聯合應用美托洛爾進行治療。給予50～150 mg/d酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H32025391，規格：25 mg×20片)進行治療，連續治療2周。

1.3 觀察指標 比較兩組治療前后QTd、校正后的QT離散度(QTcd)、最長QT間期(QTmax)及最短的QT間期(QTmin)水平，對治療過程中并發癥進行調查記錄。采用12導聯心電圖對急性心肌缺血和缺血緩解期的心電狀況進行檢測，QTmax與QTmin兩者差值即為QTd。最后根據Bazets公式，計算校正后的QT間期和QTcd。

2 結 果

2.1 兩組不同時期QT間期相關參數比較 治療前，兩組心肌缺血期及缺血緩解期的QTd、QTcd、QTmax及QTmin水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，研究組心肌缺血期及缺血緩解期的QTd、QTcd水平均顯著降低(P<0.05)，QTmin水平明顯升高(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組不同時期QT間期相關參數分析(±s) 單位：ms

與本組治療前比較，①P<0.05；與對照組同期比較，②P<0.05。

2.2 兩組并發癥分析 研究組并發癥發生率(2.00%)明顯低于對照組(14.00%)，兩組比較差異有統計學意義(χ2=4.891 3，P=0.027 0)。詳見表3。

表3 兩組并發癥情況比較 單位：例(%)

3 討 論

急性心肌缺血是中老年人常見病和多發病，病人主要表現為勞累或者精神緊張時出現的胸骨后或者心前區的疼痛等。既往研究顯示，心肌缺血病人心電圖檢查會出現QT離散度的延長，尤其是在合并各種惡性并發癥時，病人QT離散度會明顯異常延長[11-12]。本研究也顯示，急性心肌缺血期的QTd、QTcd水平，較緩解期明顯延長，表明病人存在QT離散度的異常。研究顯示，由于心肌缺血病人局部心肌細胞氧和底物的供應會明顯減少，心肌細胞膜上的鈉-鉀泵能源會出現不足，且心肌局部細胞低鈣狀態等，導致心電圖檢查心肌細胞動作電位初起及結束均延遲，心臟復極化過程也延緩，導致心肌缺血QTcd間期延長[13-15]。

心肌QT離散度延長，導致心肌不應期的離散度延長，室性異位激動較易落在心肌易損期，形成折返，導致出現心室顫動、室性心動過速等嚴重并發癥。因此，針對急性心肌缺血病人，縮短QT離散度，改善心臟復極化的同步狀態成為改善急性心肌缺血療效及預后的關鍵[16-17]。近年來，隨著臨床中對于急性心肌缺血治療的進一步深入，多位學者發現采用選擇性β受體阻滯劑美托洛爾治療，能夠降低各類惡性并發癥的發生，改善心臟復極化狀況[18]。但是，目前臨床中對于美托洛爾治療的機制尚不明確。

本研究觀察急性心肌缺血病人心電圖檢查QT間期離散度狀況，發病時QTd、QTcd、QTmax及QTmin水平，采用美托洛爾進行治療，檢測治療后QT間期離散度狀況，分析美托洛爾在治療急性心肌缺血過程中的生理學機制。本研究結果顯示，應用美托洛爾治療后病人心肌缺血期及缺血緩解期的QT離散度、QTcd水平均明顯降低 ，QTmin水平明顯升高，表明病人心電圖的QT離散度明顯降低。QT離散度、QTcd水平的降低，有利于心室肌復極化，進而降低室性心律失常的發生率。

在對其原因探究中發現，生理條件下，交感神經興奮會導致神經末梢釋放去甲腎上腺素，使得心肌細胞膜上的β腎上腺素能受體興奮，通過通道蛋白磷酸化作用，改變離子通道的通透性，使心肌細胞產生興奮效應，心率加快，縮短了心臟復極化的時間，縮短了QT間期[14]。而美托洛爾在應用過程中，能夠選擇性地與β1腎上腺素能受體相結合，對抗交感神經來加速心肌的復極化，延長心肌復極化速度，縮小心室肌復極化的離散度。通過縮小QT間期，使得各類并發癥的發生率均明顯降低[19-21]。本研究顯示，美托洛爾治療中1例發生室性期前收縮，并發癥發生率(2.00%)；未采用美托洛爾治療病人中1例出現頻發多源性室性早搏，2例發生心室顫動，2例心動過速，2例室性早搏，并發癥發生率為14.00%，應用美托洛爾治療明顯降低了并發癥的發生率。

急性心肌缺血病人會出現QT間期的延長，QT離散度發生改變，采用美托洛爾對病人進行治療，可顯著縮短QT間期，降低并發癥發生率。