改良立體定向軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)對(duì)高血壓殼核腦出血術(shù)后神經(jīng)功能及日常生活能力的影響

高血壓腦出血是高血壓最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，50～60歲中老年人為多發(fā)群體，且男性發(fā)病率相對(duì)高于女性，近年來(lái)，隨著老齡化進(jìn)程加劇，高血壓性腦出血病人逐漸增多，加之生活方式、飲食結(jié)構(gòu)改變，呈年輕化趨勢(shì)發(fā)展[1-3]。基底節(jié)區(qū)殼核是高血壓腦出血常見(jiàn)出血部位，其被內(nèi)囊后肢分隔，下行運(yùn)動(dòng)纖維、深行感覺(jué)纖維及視輻射穿行其中外側(cè)，腦出血后血腫壓迫上述纖維可導(dǎo)致對(duì)側(cè)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能障礙，故高血壓殼核腦出血(hypertensive putamen hemorrhage，HPH)不僅對(duì)病人生命安全造成威脅，亦致使其生活質(zhì)量明顯下降[4]。臨床合理治療、早期清除顱內(nèi)血腫對(duì)降低病死率、減輕神經(jīng)功能缺損、減少?gòu)?fù)發(fā)具有重要意義。傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)對(duì)機(jī)體損傷大，并發(fā)癥多，且病人難以耐受，不利于預(yù)后改善。近年來(lái)，隨微創(chuàng)理念普及，微侵襲治療技術(shù)發(fā)展，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)因具操作簡(jiǎn)便，可迅速解除血腫占位效應(yīng)，能更好地保留神經(jīng)功能等顯著優(yōu)勢(shì)，逐漸成為臨床治療高血壓腦出血的重要手段[5-7]。由于殼核出血病人血腫多呈腎形形態(tài)，血腫左右徑窄、前后徑長(zhǎng)，導(dǎo)致常規(guī)引流術(shù)難以對(duì)血腫進(jìn)行充分抽吸與引流，故尋找一種更為安全有效的微創(chuàng)術(shù)式成為臨床神經(jīng)外科醫(yī)生致力研究的重要課題。本研究報(bào)道改良立體定向軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療43例HPH病人的臨床療效如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取我院2015年5月—2017年5月收治的86例HPH病人，根據(jù)不同術(shù)式分為兩組，各43例。觀察組，男25例，女18例，年齡39～78(62.14±15.36)歲。對(duì)照組，男23例，女20例，年齡40～79(62.37±16.08)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會(huì)審核同意，且兩組性別、年齡等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 入組病人均符合《神經(jīng)病學(xué)》[8]中高血壓腦出血相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或磁共振(MRI)證實(shí)為基底節(jié)區(qū)殼核出血；無(wú)手術(shù)禁忌證；病人家屬知曉本研究并自愿簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并腦疝或破入腦室者；合并其他類(lèi)型腦出血；發(fā)病時(shí)間>24 h；合并心、肺功能不全或嚴(yán)重內(nèi)科疾病。

1.4 方法 對(duì)照組行經(jīng)顳硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)：①取仰臥位且頭偏向健側(cè)，經(jīng)頭顱CT觀察后，以血腫最大層面中心為穿刺點(diǎn)，穿刺深度為穿刺點(diǎn)與血腫中心間距離；②隨后進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，實(shí)施局部浸潤(rùn)麻醉，以血腫深度為標(biāo)準(zhǔn)，選擇適當(dāng)一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針進(jìn)行垂直穿刺，并輔以電鉆；③將顱骨、硬腦膜快速穿透后，取下鉆頭并插入針芯，推送至血腫中心，連接側(cè)管及粉碎器；④使用10 mL注射器回抽暗紅色未凝陳舊血，若抽出新鮮血液，提示血腫腔內(nèi)存在活動(dòng)性出血，停止抽吸，使用0.05%去甲腎上腺素冷凍生理鹽水進(jìn)行反復(fù)沖洗；⑤連接三通閥及一次性引流袋，無(wú)活動(dòng)性出血者經(jīng)三通閥側(cè)臂將制備好的尿激酶溶液[(2～4)×105U尿激酶溶于3 mL生理鹽水]注入，4 h后開(kāi)通三通閥引流，有活動(dòng)性出血者經(jīng)三通閥側(cè)臂將3 mL 0.05%去甲腎上腺素冰凍生理鹽水注入，1～2 h后注入尿激酶溶液，4 h后引流。

觀察組行改良立體定向軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)：①取仰臥位，經(jīng)頭顱CT觀察后，穿刺面選擇血腫最大層面，于頭皮劃出最大長(zhǎng)軸線，將其與同側(cè)前額頭皮中線旁開(kāi)1.5～2.0 cm左右位置垂直線交點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)；②避開(kāi)上矢狀竇及額竇，對(duì)穿刺點(diǎn)至血腫遠(yuǎn)端距離進(jìn)行測(cè)量，確定穿刺深度，穿刺路徑與方向以血腫最大長(zhǎng)軸為參照；③常規(guī)消毒鋪巾，行局部浸潤(rùn)麻醉，將頭皮、顱骨外板以三棱錐打開(kāi)，使用手鉆鉆透顱骨后，以三棱錐快速刺破硬腦膜；④在導(dǎo)引鋼針引導(dǎo)下，將14 F優(yōu)質(zhì)硅膠管沿預(yù)定穿刺路徑與方向置入血腫腔遠(yuǎn)端，使用10 mL注射器回抽，若抽出不含腦組織的暗紅色未凝陳舊血，則提示引流管位于血腫腔最佳位置；⑤抽出新鮮血液提示血腫腔存在活動(dòng)性出血，處理方法同對(duì)照組；⑥縫合頭皮將引流管固定，連接三通閥及一次性引流袋，其余操作同對(duì)照組。 兩組術(shù)后均給予控制血壓、降顱內(nèi)壓、抗生素預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡等常規(guī)治療。行頭顱CT復(fù)查，血腫清除率>80%拔管，術(shù)后第7 天，若血腫清除率不足80%亦要拔管。術(shù)后均隨訪3個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo) ①血腫清除率：在手術(shù)前后結(jié)合CT檢查結(jié)果應(yīng)用多田公式[9]計(jì)算血腫體積，血腫體積=π/6×長(zhǎng)×寬×層面，血腫清除率=(術(shù)前血腫體積-術(shù)后殘余血腫體積)/術(shù)前血腫體積×100%。②并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后感染、再出血、硬膜外血腫發(fā)生率。③預(yù)后：兩組預(yù)后情況應(yīng)用格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow Outcome Scale，GOS)評(píng)分[10]評(píng)估，分為恢復(fù)良好、輕中度殘疾、重度殘疾、植物生存及死亡5個(gè)等級(jí)，分別計(jì)為5分、4分、3分、2分、1分。④神經(jīng)功能：兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月的神經(jīng)功能缺損程度采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)[11]評(píng)估，分值越高表明缺損越嚴(yán)重。⑤日常生活能力：兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月的日常生活能力應(yīng)用日常生活活動(dòng)能力量表(Activities of Daily Living，ADL)[12]評(píng)估，得分越高表明生活能力越好。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血腫清除率比較 觀察組血腫清除情況較對(duì)照組更優(yōu)(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組血腫清除率比較 單位：例(%)

注：兩組血腫清除率比較，Z=2.159，P=0.433。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低(4.65%與 18.60%，P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例(%)

注：兩組總發(fā)生率比較，χ2=4.074，P=0.044。

2.3 兩組病人術(shù)后3個(gè)月預(yù)后比較 觀察組術(shù)后3個(gè)月預(yù)后情況較對(duì)照組更優(yōu)(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后3個(gè)月預(yù)后比較 單位：例(%)

注：兩組術(shù)后3個(gè)月預(yù)后比較，Z=1.994，P=0.046。

2.4 兩組術(shù)后神經(jīng)功能及日常生活能力比較 評(píng)估神經(jīng)功能及日常生活能力時(shí)，剔除術(shù)后病死病例(觀察組1例，對(duì)照組7例)。兩組術(shù)前NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3個(gè)月觀察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，ADL評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分比較(±s) 單位： 分

3 討 論

HPH是腦出血的一種常見(jiàn)類(lèi)型，具有較高發(fā)生率，約占高血壓腦出血50%以上，其發(fā)病率隨患高血壓人數(shù)增多而不斷增長(zhǎng)，對(duì)病人身心健康造成嚴(yán)重威脅，故HPH防治已成為社會(huì)及臨床關(guān)注的重要問(wèn)題[13-14]。臨床認(rèn)為早期清除顱內(nèi)血腫、解除顱內(nèi)占位效應(yīng)，是促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、疾病良好轉(zhuǎn)歸及預(yù)后改善的關(guān)鍵[15]。目前，微創(chuàng)及微侵襲手術(shù)是臨床治療HPH的重要手段，其中以軟通道、硬通道微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)運(yùn)用最為廣泛[16]。

硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)無(wú)須復(fù)雜的器械準(zhǔn)備，且在局部浸潤(rùn)麻醉下進(jìn)行，對(duì)機(jī)體損傷小，易于操作，相比于傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)，該術(shù)式符合微創(chuàng)外科理念，極大程度減輕了對(duì)腦組織與周?chē)M織的損傷，且可在較短時(shí)間內(nèi)有效解除血腫壓迫。劉濤等[17]研究指出，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫硬通道穿刺引流術(shù)臨床療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)。但隨著臨床運(yùn)用逐漸發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式亦存在諸多弊端：①HPH多呈腎形血腫形態(tài)，血腫前后徑長(zhǎng)、左右徑窄，經(jīng)前額血腫縱軸入路從頭皮至血腫遠(yuǎn)端距離為8～12 cm，而硬通道YL-1型一次性穿刺針最大規(guī)則僅為7 cm，故該術(shù)式需經(jīng)顳部入路，經(jīng)顳硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)以顳部血腫最大層面中心為穿刺點(diǎn)，無(wú)法對(duì)血腫上下端進(jìn)行有效抽吸及引流，進(jìn)而導(dǎo)致血腫兩端引流不充分，難以完成清除顱內(nèi)血腫；②硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)采用鋼質(zhì)薄壁穿刺針，前端銳利，手術(shù)路徑靠近外側(cè)裂(外側(cè)裂血管密集)，穿刺時(shí)極易損傷血管而加重腦神經(jīng)功能損傷，且進(jìn)針時(shí)可對(duì)腦組織與神經(jīng)纖維造成切割，此外，硬通道為金屬制品，術(shù)后行頭顱CT復(fù)查時(shí)，易出現(xiàn)偽影進(jìn)而影響檢查結(jié)果準(zhǔn)確性；③硬通道穿刺進(jìn)針后無(wú)法對(duì)方向進(jìn)行改變或調(diào)整，且在腦組織復(fù)位過(guò)程中，穿刺針易對(duì)腦組織造成二次損傷。

為解決上述問(wèn)題，很多學(xué)者進(jìn)行了積極探討與改進(jìn)，黃斌[18]研究指出，給予高血壓腦出血立體定向下軟通道微創(chuàng)穿刺治療，可取得理想療效。高劍峰等[19]研究發(fā)現(xiàn)，軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)在高血壓腦出血治療中，可取得顯著療效，亦可降低臨床感染率，有利于改善病人應(yīng)激狀態(tài)、減輕炎性反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示觀察組采用改良立體定向軟通道微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)治療，其血腫清除情況優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，提示改良立體定向軟通道穿刺引流術(shù)在HPH治療中療效更為顯著，且并發(fā)癥少，是一種安全有效的治療方式。改良立體定向軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)經(jīng)前額血腫縱軸入路，引流管長(zhǎng)度足夠，且所有側(cè)孔與血腫最大程度接觸，術(shù)中抽吸充分，避免血管壓迫周?chē)M織。此外，采取引流管注入方式可將尿激酶溶液更好地深入血腫，加速液化，便于引流，且引流管以?xún)?yōu)質(zhì)硅膠為材質(zhì)，具有良好變形性，從而使神經(jīng)纖維與腦組織更好分離，減輕對(duì)神經(jīng)、腦組織損傷，引流效果不會(huì)受血腫腔縮小或變形影響，液化血腫在腦組織復(fù)位過(guò)程中，受擠壓排出顱外，有效實(shí)現(xiàn)了血腫清除同時(shí)復(fù)位腦組織的治療目的。大腦中額葉前部屬于相對(duì)非重要功能區(qū)，大血管分布較少，改良立體定向軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)經(jīng)前額入路，避開(kāi)了外側(cè)裂血管區(qū)，避免對(duì)神經(jīng)功能造成嚴(yán)重?fù)p傷，故而使穿刺安全性大大提高。本研究結(jié)果顯示觀察兩組術(shù)后3個(gè)月預(yù)后情況，較對(duì)照組更優(yōu)(P<0.05)，提示改良立體定向軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療HPH可顯著改善病人預(yù)后，降低病死率。

促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)及日常生活能力改善是腦出血術(shù)后康復(fù)進(jìn)程中的首要目的，也是評(píng)估手術(shù)治療效果的重要參考項(xiàng)目。腦出血嚴(yán)重威脅著病人身心健康及生命安全，幸存者亦遺留有后遺癥，存在嚴(yán)重程度不一的神經(jīng)功能缺損癥狀，對(duì)病人日常生活能力及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[20]。本研究結(jié)果顯示術(shù)后3個(gè)月觀察組NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分，均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，改良立體定向軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)血腫清除率高，可有效解除血腫占位效能，并阻斷血腫中毒性物質(zhì)釋放，有利于促進(jìn)病人術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)與提高。此外，該術(shù)式并發(fā)癥少，術(shù)后病人恢復(fù)相對(duì)較快，對(duì)改善日常生活能力具有積極意義。但本研究選取樣本量少，且未對(duì)病例進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪觀察，故存在一定局限性，需擴(kuò)大樣本量并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間做進(jìn)一步分析探討。給予HPH改良立體定向軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療，血腫清除率高，術(shù)后并發(fā)癥少，有利于改善病人預(yù)后，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)及日常生活能力提高。