腦干卒中后病人吞咽障礙特點(diǎn)分析

吞咽障礙是腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，因腦干中存在疑核和孤束核等控制和調(diào)節(jié)吞咽反射的中樞網(wǎng)狀系統(tǒng)，因此，腦干卒中后病人發(fā)生吞咽障礙的發(fā)生率較其他部位梗死病人更高[1]，且病人極易因誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎等[2]。本研究旨在探討腦干卒中后病人吞咽障礙特點(diǎn)，以期為進(jìn)行個(gè)體化康復(fù)治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院2012年8月—2018年9月腦干卒中病人31例(腦干卒中組)及非腦干卒中病人118例(非腦干卒中組)，其中男101例，女48例；年齡(62.5±10.2)歲。兩組均行吞咽熒光透視錄像造影(video fluoroscopic swallowing study，VFSS)檢查，全部病例均符合全國(guó)第四次腦血管病會(huì)議修訂《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》診斷標(biāo)準(zhǔn)；行頭顱磁共振(MRI)或CT掃描，證實(shí)存在腦梗死或腦出血。

1.2 儀器與方法 采用日本島津數(shù)字胃腸造影機(jī)以7.5幀/秒的速度采集吞咽動(dòng)態(tài)圖像，病人正側(cè)位坐于腳踏板上，口服含碘對(duì)比劑碘佛醇3～20 mL，囑病人一次性咽下對(duì)比劑并同時(shí)進(jìn)行透視錄像。隨后在工作站逐幀、慢速回放動(dòng)態(tài)圖像，對(duì)參與吞咽的各器官運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行觀察。對(duì)比劑進(jìn)入前庭未到聲門(mén)以下為滲透，聲門(mén)以下為誤吸，誤吸后不伴嗆咳者稱為隱匿性誤吸。

2 結(jié) 果

吞咽熒光造影檢查結(jié)果比較，兩組在環(huán)咽肌開(kāi)放異常、梨狀窩殘留及隱匿性誤吸方面比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表1。典型病人誤吸影像資料詳見(jiàn)圖1。

表1 兩組吞咽造影檢查結(jié)果 單位： 例

注：①為病人誤吸，可見(jiàn)對(duì)比劑進(jìn)入氣道及梨狀窩內(nèi)對(duì)比劑殘留；②為環(huán)咽肌完全不開(kāi)；③為環(huán)咽肌開(kāi)放不全。圖1 典型病人誤吸影像資料

3 討 論

吞咽障礙是腦卒中常見(jiàn)的重要并發(fā)癥，發(fā)生率為43%～80%[3]。腦卒中后因病變部位不同吞咽障礙的形式多種多樣[2]，這些異常表現(xiàn)與腦卒中部位相關(guān)[4]。當(dāng)病灶位于大腦半球時(shí)，吞咽障礙主要表現(xiàn)為口腔期，表現(xiàn)為口腔啟動(dòng)延遲、口腔運(yùn)送時(shí)間延長(zhǎng)、口唇閉合障礙、分次吞咽等；病灶在腦干時(shí)，由于與吞咽相關(guān)的神經(jīng)元如疑核和孤束核等位于延髓[5]，因此，腦干卒中會(huì)損傷吞咽中樞而造成嚴(yán)重的吞咽障礙，主要影響咽期吞咽功能。本組腦干卒中的病例吞咽障礙均發(fā)生在咽期，全部病例均不存在口腔期的功能障礙現(xiàn)象，表現(xiàn)形式有環(huán)咽肌開(kāi)放不全或完全不開(kāi)、喉上抬不足、梨狀窩滯留以及誤吸，其中環(huán)咽肌開(kāi)放異常為腦干卒中特有的表現(xiàn)，與國(guó)外研究結(jié)果一致[6-7]。

環(huán)咽肌位于咽與食管交界處，與甲咽肌、食管近端環(huán)形肌以及咽下縮肌遠(yuǎn)段一起構(gòu)成食管上括約肌，是構(gòu)成正常生理功能的主要部分，正常情況下處于收縮狀態(tài)形成一個(gè)高壓區(qū)，而環(huán)咽肌則是這一高壓區(qū)壓力的最高點(diǎn)[8]，封閉咽與氣道的通路，一方面防止食物返流入咽造成誤吸，同時(shí)阻擋吸氣時(shí)空氣進(jìn)入食道。進(jìn)食時(shí)環(huán)咽肌開(kāi)放，食物可順利通過(guò)咽部進(jìn)入食道，因此，環(huán)咽肌適時(shí)開(kāi)放及開(kāi)放程度在吞咽過(guò)程中起著極為重要的作用。由于控制吞咽咽期階段的中樞位于腦干，腦干損傷累及迷走神經(jīng)，導(dǎo)致喉返神經(jīng)的咽叢分支受損，導(dǎo)致環(huán)咽肌順應(yīng)性降低[9]。環(huán)咽肌開(kāi)放異常病人的環(huán)咽肌肌電圖顯示肌肉強(qiáng)直收縮，咽部壓力測(cè)試環(huán)咽肌不能放松，提示環(huán)咽肌開(kāi)放異常與環(huán)咽肌順應(yīng)性降低有關(guān)[10]。

本組病例中有4例環(huán)咽肌開(kāi)放異常同時(shí)伴有喉上抬異常。以往研究認(rèn)為環(huán)咽肌打開(kāi)異常是由于喉上抬異常導(dǎo)致[11]，這是由于環(huán)咽肌向前附著于環(huán)狀軟骨，向后環(huán)繞食管，吞咽時(shí)環(huán)狀軟骨向前向上移動(dòng)，則環(huán)咽肌前壁依靠喉向前向上移動(dòng)牽拉使其開(kāi)放。因此環(huán)咽肌開(kāi)放異常除了環(huán)咽肌自身順應(yīng)性降低以外，還與喉上抬異常有關(guān)[11]。

吞咽后誤吸，當(dāng)環(huán)咽肌開(kāi)放不全或完全不開(kāi)放時(shí)，對(duì)比劑或混有對(duì)比劑的食物不能完全進(jìn)入食道從而使部分殘留于梨狀窩，隨后恢復(fù)呼吸、喉口開(kāi)放，咽部殘留對(duì)比劑隨氣流通過(guò)開(kāi)放的喉口進(jìn)入氣道，形成吞咽后誤吸。本組病例約83.9%出現(xiàn)誤吸，其中77.4%病人出現(xiàn)吞咽后誤吸，與Kim等[12]等研究結(jié)果相似。

梨狀窩殘留是環(huán)咽肌開(kāi)放異常最常見(jiàn)的伴隨征象，中重度的殘留是吞咽后誤吸重要的危險(xiǎn)因素，殘留量增多使得誤吸發(fā)生率比沒(méi)有殘留提高30倍[13]。環(huán)咽肌開(kāi)放時(shí)間縮短會(huì)導(dǎo)致咽部殘留概率增加，增加誤吸發(fā)生，因此，環(huán)咽肌開(kāi)放時(shí)間是預(yù)測(cè)誤吸的一項(xiàng)重要指標(biāo)參數(shù)[14]。腦干損傷后延髓皮質(zhì)通道會(huì)發(fā)生退行性變，進(jìn)而出現(xiàn)環(huán)咽肌不能松弛或不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致環(huán)咽肌開(kāi)放時(shí)間縮短或完全不開(kāi)。本研究由于儀器及病例數(shù)限制，無(wú)法統(tǒng)計(jì)環(huán)咽肌開(kāi)放具體時(shí)間，但也可發(fā)現(xiàn)部分病人存在環(huán)咽肌開(kāi)放時(shí)間縮短。

隱匿性誤吸，本組誤吸病人中71.1%為隱匿性誤吸。這可能與病變累及孤束核，使得咽喉部肌肉感覺(jué)異常，從而引起咳嗽反射消失，導(dǎo)致隱匿性誤吸有關(guān)[15]。Kwon等[15]研究發(fā)現(xiàn)，71%的延髓卒中病人對(duì)誤吸是沒(méi)有咳嗽反射的，表明卒中病灶累及延髓時(shí)引起的誤吸大多為隱匿性的，應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的高度關(guān)注。由于咳嗽反射的消失，此類病人所致的誤吸不易引起家屬及醫(yī)務(wù)人員的注意，常常會(huì)引發(fā)吸入性肺炎，甚至死亡。對(duì)于病灶位于延髓的病人盡早行VFSS檢查來(lái)確診病人是否存在隱匿性誤吸，做到早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)，避免造成嚴(yán)重的吸入性肺炎。

腦干梗死后吞咽障礙主要以咽期環(huán)咽肌功能障礙為主，且腦干卒中所致的環(huán)咽肌功能障礙并不像其他吞咽障礙形式會(huì)逐漸自行恢復(fù)[16]，如果不早期給予病人正確的康復(fù)治療，其吞咽功能的預(yù)后是不盡如人意的，病人可能終生需靠鼻飼來(lái)獲取營(yíng)養(yǎng)。因此，對(duì)于腦干卒中的病人應(yīng)盡早行VFSS檢查，對(duì)于環(huán)咽肌功能障礙病人進(jìn)行球囊擴(kuò)張[17]或環(huán)咽肌肉毒素注射[18]治療。