醫院-社區-家庭一體化護理模式在糖尿病中的應用現狀

陳春會 龍霖

[摘要]糖尿病的規范管理能有效控制血糖，減少或預防并發癥的發生。糖尿病的管理包括自我監測（居家監測）、飲食治療、運動治療、藥物治療和患者健康教育五種手段，涉及住院期間及出院后多個環節，僅僅靠醫院、社區的醫療護理措施遠遠達不到其管理要求，醫院-社區-家庭一體化護理模式能讓患者由入院到出院、回歸社區家庭享受無縫隙的服務，值得推廣應用。本文對醫院-社區-家庭一體化護理模式在糖尿病中的應用作一綜述。

[關鍵詞]醫院-社區-家庭;糖尿病;延續護理;文獻綜述

[中圖分類號] R473.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）2（c）-0032-04

Application status of hospital-community-family integrated nursing model in diabetes mellitus

CHEN Chun-hui1，2? ?LONG Lin1，2

1. Department of Nursing， Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College， Sichuan Province， Nanchong? ?637000，China; 2. School of Nursing， North Sichuan Medical College， Sichuan Province， Nanchong? ?637000， China

[Abstract] Standard management of diabetes mellitus can control blood glucose effectively， reduce or prevent the incidence of complications. There are five methods to manage diabetes milltus： self-monitoring （monitoring at home）， diet therapy， exercise therapy， drug treatment and health education，involving several links during and after hospitalization.Therefore， hospital and community care measures alone are far from meeting its management requirements. The hospital-community-family integrated nursing mode is worthy of popularizing andapplying， for it allows patients to enjoy the seamless service from admission to discharge， and return to the community and family. This paper reviews the current situation of the application of hospital-community-family integrated nursing modelin diabetes mellitus.

[Key words] Hospital-community-family; Diabetes mellitus; Continuingcare; Literature review

糖尿病（diabetes mellitus）是一組由多病因引起的以慢性血糖水平增高為特征的代謝性疾病，其患病率、發病率目前在世界范圍內急劇上升[1]。據國際糖尿病聯盟（international diabetes federation，IDF）統計，2017年全球約4.25億成人患糖尿病，預計到2045年可能達到6.29億[2]。我國糖尿病患者數量為1.14億，居世界首位[2]。糖尿病是一種終身性疾病，會導致廣泛的血管損傷，影響心臟、眼、腎臟和神經，引發一系列并發癥，導致醫療費用增加、生活質量下降和死亡率增加[3-4]。

糖尿病通過藥物、飲食、運動等規范管理可有效控制血糖，預防或減少并發癥的發生[5]。目前國外糖尿病的管理模式主要有糖尿病分級管理模式、團隊管理模式、群組管理看病模式、醫院-社區一體化管理模式、分層分級管理模式和自我管理模式，國內主要為醫院-社區一體化管理模式、以綜合醫院為中心的管理模式和以社區衛生服務機構為中心的管理模式[6]。雖然糖尿病管理模式多樣，但是效果差強人意。在美國，33.4%～48.7%的糖尿病患者達不到有效控制的目標[7]。國內糖尿病患者的管理率僅為19.1%，規范管理率為59.0%[8]。此外，有調查[9]顯示糖尿病在出院后3個月內再入院率達26.3%，其中87.2%為非計劃再入院。醫院-社區-家庭一體化護理模式是近10年在國內興起的一種延續性護理模式，其應用于糖尿病管理取得了較好的效果。本文旨在對醫院-社區-家庭一體化護理模式在糖尿病管理中的應用現狀進行綜述，為今后更加科學規范地進行糖尿病管理提供依據。

1醫院-社區-家庭一體化護理模式概述

醫院-社區-家庭一體化護理模式屬于延續性護理范疇，是綜合醫院、社區衛生服務中心和患者及其家庭成員之間的相互合作協調，最終為患者提供全面又不失個性化、連續性的健康衛生服務的創新型體系[10]。在醫院-社區-家庭一體化護理模式中，綜合醫院發揮臨床和技術上的優勢，主要承擔技術指導，負責提供準確診斷、治療，病源多為急重癥患者;社區衛生服務中心發揮地理位置和服務優勢，主要通過健康教育、糖尿病小組活動等活動提高患者自我管理意識和承擔一部分醫療護理工作;患者及家庭成員則是在整個過程中全力配合工作[6]。

醫院-社區-家庭一體化護理模式讓患者從入院到出院、回歸到社區家庭都得到了全方位、連續性的專業服務，符合現代護理觀，因此這種護理模式近年來受到了大力關注與提倡。在《中國護理事業發展規劃綱要（2016～2020年）》中明確提出，要開展延續護理服務，將護理服務延伸至社區、家庭，逐步完善服務內容和方式，保障護理服務的連續性[11]。目前我國護理人員將醫院-社區-家庭一體化護理模式較多應用于各種慢性疾病（心血管疾病、糖尿病、精神障礙等）的管理中[9-10，12-14]，在各種管道（經皮外周靜脈穿刺中心靜脈置管、腸造瘺等）的維護、養老服務等方面也有涉及[15-18]，均取得不錯的效果，所以這種模式可以大力進行推廣使用。

2醫院-社區-家庭一體化護理模式在糖尿病管理中的實施方案

2.1組建專業服務團隊

專業服務團隊是醫院-社區-家庭一體化護理模式開展的基礎，一般由綜合醫院的糖尿病專科醫護人員、營養師、社區醫護人員、患者及家庭成員組成[19]。綜合醫院的醫護尤其是糖尿病專科護士除了負責在院糖尿病患者的醫療護理服務，還需要對社區工作人員進行糖尿病專科相關知識進行培訓，是整個團隊的主導者;社區工作人員是聯系醫院和家庭的紐帶，主要負責對轄區內的糖尿病患者進行健康教育和一部分的醫療護理工作;家庭成員則在各級醫護人員的指導下給予支持、協助和各項干預措施的監督落實。由于糖尿病是一慢性終身性疾病，需要接受多學科醫療團隊的長期服務[20]，為了滿足患者這一多樣化的需求逐漸有心理咨詢師、藥師、眼科醫生、腎內科醫生、神經科醫生、社會工作者等成員加入，形成了多學科合作團隊[21-24]。

2.2構建信息化網絡管理服務平臺

隨著信息技術的發展，推動了醫療行業運行的信息化、智慧化，實現了醫院-社區-家庭一體化護理模式的智能化、便捷化、高效性。白雅婷等[24]構建的醫院-社區-家庭三位一體健康管理網絡平臺包括綜合醫院、社區衛生服務中心、患者及患者家屬4個端口，患者的個人診療記錄可以在不同的端口查閱，為醫院-社區的雙向轉診提供了依據;通過在線平臺對社區醫護進行培訓和對患者的健康教育;還可以動態分析患者健康數據，為患者推送各種注意事項等。蘇小游等[25]建立的遠程健康管理運營平臺，通過可穿戴設備對病情進行評估、診斷及預警。

2.3開展不同形式的健康教育

糖尿病無法根治，患者主動參與管理非常重要，開展健康教育是取得患者主動合作的前提[26]。

2.3.1使用出院聯系卡、健康宣傳手冊等資料? 劉玉萍等[27]的報道中通過使用出院聯系卡，增加了患者及家庭與醫院、社區的互動，強化對患者的指導。健康宣傳手冊內容包括基礎知識、運動方式、飲食指導、用藥指導、自測時間和復查頻率等[28]，能比較直觀地讓患者接受健康教育。

2.3.2定期舉辦糖尿病健康教育專題講座? 健康教育專題講座是一種簡單易行且有效的健康教育活動，人們樂于接受。白雅婷等[24]的研究中以糖尿病知識競答、角色扮演、食物熱量競猜、舉辦趣味運動會等情景教學方式，內容涉及糖尿病飲食與運動的原則、自我血糖監測方法、糖尿病患者用藥知識、胰島素注射方法及各種急慢性并發癥的預防等，鼓勵家屬配合患者參與活動，在增強患者自我管理積極性的同時，強化家屬對糖尿病防治知識的認知。

2.3.3建立糖尿病健康小屋? 糖尿病健康小屋[29]設立在社區內，可以利用其進行健康教育活動，如通過組織糖尿病病友會、俱樂部、交流會，促進病友之間的溝通，可以以實現患者之間知識、信念、行為的影響。

2.3.4依托于網絡平臺的健康教育? 如前所述，互聯網實現了醫療行業的智能化、便捷化。通過網絡平臺將糖尿病相關知識以幻燈、動畫、視頻等多種方式上傳，患者可以隨時隨地學習，學習完成后可以通過問卷進行自評，醫護人員還可以通過登錄、答題情況完成對健康教育效果的評價[24]。

2.4隨訪

隨訪主要是為了全面了解患者血糖控制情況、解答疑問，制定個性化的管理計劃，并督促執行。電話隨訪是最容易實施的，可以對患者進行口頭的健康教育、通知復查時間等。在門診隨訪中除了一般的診療活動還安排患者體驗門診餐廳提供的一日三餐膳食標準餐，講解標準餐飲食制作方法、食物交換份法、外出就餐方式等[30]。另外醫護人員可以通過家庭訪視，實地了解患者的真實情況，還可以為行動不便者提供幫助[31]。

2.5成立居家協管小組

糖尿病是一種需要終生治療的疾病，在醫院治療的時間相對較短，大部門時間是在患者家中，所以居家護理尤其重要。居家協管小組成員由長期陪護或家庭成員擔任，醫護人員也可以參與其中，他們主要承擔對患者生活方式、行為和用藥情況的進行指導、協助、監督管理任務，并及時與上一級醫護溝通，反饋患者情況[32-33]。

2.6糖尿病日記

糖尿病日記是對患者日常自我管理活動的詳細記錄，包括血糖的監測情況、低血糖的發生、進餐時間及種類、運動類等[19，34]。糖尿病日記為居家患者的動態管理提供了有效數據，便于醫護人員全面了解患者的生活習慣，讓健康教育個體化、生活化，也可以改變患者錯誤的認知及習慣。

3醫院-社區-家庭一體化護理模式在糖尿病管理中的應用效果

3.1提高患者的自我管理能力

糖尿病患者的自我管理能力是指糖尿病患者了解疾病相關知識，掌握疾病的管理方法，具有強烈的糖尿病管理意愿、良好的社會支持及自我效能和轉變、控制糖尿病管理行為的能力[35]。Washington等[36]認為幫助糖尿病患者建立有效的自我管理行為是糖尿病行為干預的最佳模式之一。醫院-社區-家庭一體化護理模式可提高患者的自我管理能力已經得到廣泛證實[29-30，33]，如蔭晴等[33]應用醫院-社區-家庭護理模式對2型糖尿病患者進行了飲食依從性和自我管理能力的干預，結果發現，干預后觀察組血糖監測、用藥管理、運動管理能力均高于對照組。

3.2改善疾病控制情況，提高生活質量

糖尿病患者血糖水平控制情況和再入院率是糖尿病管理有效的指標之一，將醫院-社區-家庭一體化護理模式應用于糖尿病的管理中，提高了患者控制飲食、用藥治療等的依從性[6，30，33，38-39]，血糖水平、糖化血紅蛋白、血脂等生化指標控制良好[20，40]，再入院率有所降低[38]，患者的生活質量得到了提升[39]。

3.3提高患者及家庭對醫療護理服務的滿意度

醫院-社區-醫院一體化護理模式建立的醫院與社區的雙向管理模式，可避免重復檢查，縮短了就診時間，節約費用[41]。該模式讓患者從入院到出院享受全程無縫隙的服務，多種健康教育與隨訪方式的實施，促進了護患之間的溝通，患者的自我管理能力、依從性、健康狀況都得到了極大提升，這對于提高患者滿意度有重要意義。

4小結

隨著人們健康觀的改變，醫院-社區-家庭一體化護理模式是護理領域發展的趨勢。然而目前我國糖尿病患者的醫院-社區-家庭一體化護理模式處于探索階段，還存在患者對該模式知曉度不高、醫療保障機制不健全[42]、專職的糖尿病專科護士缺乏[43]、社區護士糖尿病專科知識欠缺[44]、老年患者及家屬對網絡平臺不能有效利用等問題。因此，筆者認為可以通過政府部門與各級醫療機構共同努力，加大宣傳力度，建立完善的醫療保障制度，同時加快完善糖尿病專科護士的培訓方案，加強社區醫護糖尿病專科知識的培訓，提高老年人對信息化技術利用的能力，以此推動醫院-社區-家庭一體化護理模式的不斷發展。

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（收稿日期：2019-10-25? 本文編輯：任秀蘭）