破解醫保難題 更好滿足群眾醫療需求

俞善浚 薛建祥

黨的十九屆五中全會強調，“堅持把實現好、維護好、發展好最廣大人民根本利益作為發展的出發點和落腳點”。醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排。江蘇醫保部門成立以來，堅持以人民健康為中心，聚焦解決人民群眾“看病難、看病貴”問題，改革創新、探索實踐，切實提升人民群眾在醫保領域的獲得感、幸福感、安全感。

醫療保障制度更加統一公平

全面做實市級統籌。江蘇是全國最早試點建立基本醫保制度的地區，各地通過探索實踐，普遍建立了以縣級統籌為主的基本醫保制度。針對政策“碎片化”和“補丁化”現象這一突出問題，醫保部門把提升統籌層次擺上重要位置，下決心實施基本醫保市級統籌改革，著重在“全面做實”上下功夫，以基金管理統收統支為重點，實施基本政策、待遇標準、基金管理、經辦管理、定點管理、信息系統“六統一”。截至今年7月份，13個設區市均實現職工醫保基金統收統支，8個設區市城鄉居民醫保實現基金統收統支，徹底改變了基本醫保統籌層次長期停留在縣級的狀況，政策的統一性、規范性和公平性大幅提升。

織密扎牢制度保障網。全面統一規范以基本醫保制度為主體、大病保險為補充、醫療救助為托底的基本醫保梯次保障體系，更好發揮綜合保障效應。鞏固基本醫保參保覆蓋面，加大城鄉居民基本醫保財政補助力度，穩步提高保障水平，基本醫保參保率提高到98%以上，城鄉居民人均補助最低標準達每人每年580元，高于國定標準30元，城鎮職工醫保和城鄉居民醫保政策范圍內住院醫療費用報銷比例分別達88.57%和72.49%。全面統一居民大病保險制度，設區市范圍內實現覆蓋范圍、籌資政策、保障范圍、待遇水平、資金管理、招投標管理、合同管理和經辦服務“八統一”，政策范圍內最低報銷比例由50%提高到60%。全面規范醫療救助，推動救助范圍、標準、經辦管理等在設區市范圍內統一，資金投入由2015年的15.67億元增加到2019年的32.1億元，醫療救助比例均達到70%以上，封頂線達到當地基本醫保封頂線的50%以上。

健全困難群體托底保障機制。全面落實困難人員個人繳費財政全額資助政策，建立參保和繳費管理精準工作機制，確保低收入人口納入醫保，實現動態全覆蓋。全面落實困難人員大病保險起付標準降低50%、報銷比例提高5—10個百分點的政策，充分發揮基本醫保、大病保險和醫療救助梯次減負功能，建檔立卡低收入人口縣域范圍內合規住院費用個人自付比例控制在10%以內。

醫藥費用負擔持續降低

率先開展治理高值醫用耗材改革。聚焦解決高值醫用耗材價格虛高、使用過度、行業生態混亂，群眾醫藥負擔較重等問題，堅持招采合一、量價掛鉤，通過創新采購機制、推進組團聯盟集中采購、加強綜合監管等改革舉措，推動形成高值醫用耗材質量可靠、流通快捷、價格合理、使用規范的治理格局。先后組織開展四輪醫用耗材集中帶量采購，涉及心臟支架、骨科、神經外科、眼科等8個大類數千個品規，節約資金超過20億元，大幅減輕了群眾醫藥負擔，有效凈化了行業生態，為全國高值醫用耗材治理改革趟出了一條新路。

多措并舉降低群眾藥品費用負擔。全面執行國家三批藥品集中采購結果，112種藥品價格平均降幅達50%以上，預計年度可節約資金57億元。聯動全國最低價對全省陽光掛網藥品價格進行了首輪調整，今年6月1日起，12327個藥品降低了掛網價格，平均降幅5.54%，預計一年可節約資金40億元。118個談判藥納入醫保支付范圍，今年以來，談判藥基金支出8.73億元，惠及120.53萬人次，報銷比例達68%，群眾用得起買得到更多質量好價格低的藥品。

建立藥品耗材陽光采購新機制。先后制定出臺藥品、耗材陽光采購實施意見和實施細則，系統構建了完整的藥品耗材陽光采購新機制。建立省級藥品耗材陽光采購平臺，全省公立醫療機構使用醫用耗材均在省平臺上采購，將過去線下議價行為搬到網上，以醫保支付政策引導交易價格持續降低。

深入推進醫保支付方式改革。全面實施按病種付費改革，全省按病種付費病種數達579個。無錫開展DRG付費國家試點、淮安市打造按病種分值付費升級版，在24個縣域緊密型醫共體建設試點地區實行打包付費，建立“結余留用，超支合理分擔”的激勵約束機制。創新“互聯網+”醫療服務支付新模式，支持全省105家互聯網醫院為常見病、慢性病復診病人提供“互聯網+”門診醫療服務，并將相關費用納入醫保支付范圍，方便群眾遠程高效就醫問診。

醫保基金監管更加嚴密安全

嚴厲打擊欺詐騙保。堅決貫徹落實習近平總書記關于加強基金監管重要批示精神，按照堵漏洞、強監管、重懲處、嚴震懾的要求，組織開展多層次現場檢查、飛行檢查，實現定點醫藥機構和經辦機構自查自糾和抽查復查全覆蓋，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，兩年共追回醫保基金和違約金10.5億元，兌現舉報獎勵14.5萬元。

健全完善基金監管制度體系。立足標本兼治，組織開展基金監管源頭治理，織密扎牢制度籠子。加快推進地方立法，《江蘇省醫療保障基金使用監管條例》被列入省人大立法預備項目。出臺失信行為懲戒暫行辦法、舉報獎勵暫行辦法、行政處罰裁量權適用規則、飛行檢查規程等規章制度，促進行業規范和自我約束。

創新基金監管方式。運用大數據、“互聯網+”、人工智能等新技術，實現全省智能監控全覆蓋。推動智能監控關口前移，向事中攔截和事前提醒延伸，提升實時監控針對性和有效性。加強社會監督和信用監管，成立多部門組成的打擊欺詐騙保專項治理工作小組，共建共治監管新格局正在加速形成。

群眾滿意度和獲得感進一步提升

長三角異地就醫門診費用直接結算實現全覆蓋。將推進異地就醫門診直接結算作為長三角公共服務一體化的重要切入口，通過人群全覆蓋、定點醫院全納入、經辦服務全統一，在去年6月率先實現與上海門診直接結算，今年4月、8月分別實現與浙江、安徽直接結算，讓群眾切身體會到國家戰略的政策實惠。目前，我省已有3825家醫療機構可以實現長三角門診直接結算，占長三角地區總數近一半;與上海、浙江、安徽實現雙向跨省門診費用直接結算142.6萬人次，結算金額3.5億元。

醫保公共服務持續優化提升。組織開展公共服務專項治理年活動，推進以規范化、標準化、信息化、一體化為核心的醫保公共服務“四化建設”，通過建機制、立標準、補短板、強弱項，實現服務質量最優、提供材料最少、辦事時限最短、辦事流程最簡的“四最服務”，部署實施全省統一的公共服務云平臺，今年以來，全省“不見面”辦理達648萬人次。

強化重大疫情醫療救治費用保障。發揮基本醫保在疫情防控中的保障作用，第一時間明確新冠肺炎確診和疑似參保患者實施“先救治，后結算”政策，第一時間預付資金33.9億元，保障疫情期間所有患者都能及時得到救治，為我省實現疫情防控“全治愈、零死亡、零感染”作出了重要貢獻。將符合條件的158個疫情防控產品直接掛網，支持全省105家互聯網醫院提供“互聯網+”門診醫療服務，將部分“應檢盡檢”費用納入醫保支付范圍，制定實施15項醫保公共服務事項“不見面”辦理舉措，全力保障疫情期間人民群眾醫保服務需要。

習近平總書記深刻指出，“我們建立全民醫保制度的根本目的，就是要解除全體人民的疾病醫療后顧之憂”。醫保部門將堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習貫徹黨的十九屆五中全會精神，認真落實習近平總書記視察江蘇重要講話指示精神，按照“爭當表率、爭做示范、走在前列”的要求，堅守醫療保障是重大民生工程的職能定位，通過全面推進改革、不斷完善制度、優化公共服務，著力破解群眾最直接、最關心的“看病難、看病貴”問題，持續釋放改革紅利，更好滿足人民群眾日益增長的健康生活需求。

（作者分別系江蘇省醫療保障局副局長，江蘇省醫療保障局辦公室副主任）

責任編輯：包詠菲