盧健棋臨證施治痰濁型胸痹病人舌診經驗介紹

林 浩1，唐梅玲1，龐 延，余梅平1，黃舒培，盧健棋

近年來，隨著生活節奏的加快，多種疾病呈年輕化趨勢，嚴重影響著人們的生活質量，痰濁型胸痹就是其中之一。舌診作為傳統醫學的瑰寶，在痰濁型胸痹辨證施治的過程中占有重要地位，但目前舌診對該病的具體辨證、遣方用藥上缺乏明確的規范標準。中醫辨證通過望、聞、問、切便可初步診斷病人病癥，而其中舌診作為中醫診斷方法中的重要組成部分，在辨證方面有著不可低估的作用。通常情況下，觀舌主要是察看舌苔和舌質的變化，中醫學認為舌苔與胃氣之間有著密切的關系，因此，在診斷過程中通過觀察舌苔的色質判斷病人是否出現了胃氣虛弱現象。此外，心脾又是胃氣的源頭，身體健康狀態下脾胃功能調和導致舌體出現薄苔，該結論詳細闡述了脾胃功能與舌苔之間的關系。中醫學歷史悠久，長期實踐和積累過程中，出現了大量關于舌診的記錄，如曹炳章《辨舌指南》中指出，通過觀察舌體不同的特征可以判斷身體的健康狀況，觀察舌體顏色深淺可以判斷氣血是否充足，而舌體潤澤與津液盈虧之間又密切相連，臟腑的虛實也可以通過舌體運動來呈現。通過舌診可以初步確定虛實、表里或寒熱等癥狀，進而反映出臟腑病變情況，這對于提高辨證準確度有著至關重要的作用。此外，舌診對判斷病情輕重緩急、指導臨床用藥、判斷病情預后方面均有很大的影響。

關于舌與心經二者之間的關系，最早可以追溯到秦漢時期。《望診遵經·望舌診法提綱》及《靈樞·經脈》中均有記載，《靈樞·經脈》提及：“手少陰之別，……循經入于心中，系舌本”。盧健棋教授認為心與舌之間存在經絡屬性上的聯系。一旦心經受累致何疾，舌體相對應會發生變化，這些變化可表現為舌色變化或表現為舌苔特征改變等。大量臨床研究發現舌診對胸痹病有著較好的診斷效果，因此，將舌診廣泛應用于胸痹病治療具有現實意義。

1 痰濁型胸痹病因病機

胸痹在中醫學中屬“厥心痛”“猝心痛”范疇，病人輕度胸痹時脈診主要以胸部悶痛不適、呼吸不暢為主，重者可出現胸痛徹背、背痛徹心、喘息不得臥等癥，痰濁阻滯心脈，而發胸痹為胸痹的主要病機之一[1]。《五藏生成篇第十》詳細介紹了胸痹疾病的誘因，飲食不當可致積氣在中，而成心痹。由此可見，飲食結構與心脾功能有著直接的關系，若暴飲暴食、五味偏盛致使脾胃功能受損而生痰濕，最終導致胸痹心痛。《雜病源流犀燭·心病源流》曰：“總之七情之由作心痛。” 提示健失健運、憂思傷脾、津液不布遂聚成痰，誘發胸痹心痛。朱黎霞[2]研究表明，痰阻心脈證在冠心病中醫證型分布中占有舉足輕重的地位。王東海等[3]統計匯總的2 648例冠心病病人，研究結果顯示氣陰兩虛型所占比例最高，其次是痰濁型與血瘀型。按從廣西中醫藥大學第一附屬醫院心血管病科病房及門診病人數量實際情況來看，發現胸痹各證型的病人數量中，痰濁證病人量較高。

2 辨證施治

根據胸痹病機，臨床上診病察舌要與脈、證合參，如不能一見舌紫，不結合病因病機，便以活血化瘀為主施治[4]。為了確保辨證結論準確有效性，辨證施治過程中可結合舌診及臨床表現分為多種證型，分類標準可參考藥監局《中醫臨床診療術語·證候部分》[5]中關于痰濁癥型辨證標準。

2.1 陽虛痰阻 陽虛痰阻者舌象多舌淡苔白滑或濁膩，舌體邊緣有齒痕且舌體肥大(見圖1)。一般情況下，胸悶痛是胸痹病人的主要表現，且疼痛多受天氣影響。如遇陰雨天氣時，胸痹病人胸悶痛多加重，兼痰多、呼吸不暢等癥，此外，還多伴隨四肢乏力，身體困倦等癥。《丹溪心法》云：“痰之為物，隨氣升降，無處不到”。脾陽虧虛而痰濁盤踞，阻血不能上充舌質，從而導致舌體的顏色出現變化，相比于健康人來說脾陽虧虛病人舌色較為淺淡，水濕內停，若出現舌體胖大，且存在邊緣齒痕，常意味此時機體尚未化火，津液未傷；而痰濁內盛征象，故苔為白滑或濁膩。針對陽虛痰阻型胸痹早在漢代就有了詳細的治療方案，張仲景認為胸痹不得臥者服用瓜蔞薤白半夏湯，可以起到豁痰開竅的效果，這對于治療胸痹具有積極作用。

注：多舌淡苔白滑或濁膩，舌體邊緣有齒痕且舌體肥大。圖1 陽虛痰阻病人舌象

2.2 痰郁化熱 痰郁化熱者舌象以舌紅苔黃膩，脈滑數為先(見圖2)，主癥以胸悶、心隱痛為主，兼有口干欲飲、夜寐欠安、易怒。痰濁日久不解，阻滯氣機，郁而化熱，導致氣火上逆，進而使血液循行加速，舌體脈絡充盈；熱熾陰液致使舌體發黃。中醫學認為人的五臟化五氣，產生喜、怒、哀、樂等不同情緒，痰濁阻滯氣機，導致臟腑氣化功能失調，而情志指外界事物與臟腑氣化之間的交互結果，五臟堅實則對情志有著較好的調節功能，反之情志易變而出現疾病[6]。安神是治療胸痹的常見方法，服用黃連溫膽湯可兼顧安神，并起到清熱化痰、解郁安神的作用；痰郁癥病人初期舌質偏紅，日久若苔色漸黃，程度越深說明熱邪越盛(見圖2)，由于心在舌為舌尖，則舌尖尤甚。初期及加重期主癥較為類似，但舌苔黃偏重面紅耳赤、發熱氣粗，甚則狂躁妄動，大便干結等癥，治于豁痰解毒，鎮靜安神，可在黃連溫膽湯的基礎上加上桃仁、天竺黃、竹瀝、大黃、番瀉葉。

2.3 痰瘀互結 痰瘀互結證中偏痰者舌苔多白厚膩，舌淡紫色(見圖2)。且常兼有舌下脈絡充血，舌青紫色，脈弦滑，主癥以胸悶痛、體胖痰多、身重困倦為主，偶有窒息感、痛引肩背。舌象機制為痰濁阻滯氣機，氣機不暢所致運血無力，致使舌體顏色偏淡；瘀輕者氣血運行不暢，瘀血瘀滯血脈，但因無心經局部血絡損傷或瘀血阻滯于心經血絡，形成淡紫舌；濕濁內蘊，陽氣被遏，導致痰飲停留在舌面生成苔膩，而當機體腑氣不暢時舌色呈現出青紫色；偏瘀者(見圖2)舌色發暗，并帶有瘀斑。舌下脈絡粗脹為暗紅色，胸痛性質以絞痛、刺痛為主，入夜后胸痛加重，面色常呈黧黑狀；舌象機制為因局部血絡損傷或瘀血阻滯心經血絡，致使舌色青紫或暗，舌尖尤甚；腑氣不通，則舌下脈絡粗脹，呈暗紅色。因病人該舌象時，痰濁與瘀血往往同時出現，故治法上中應以通陽豁痰、活血化瘀為主，此外，在痰瘀互結者治療時還應注重并兼顧寬胸理氣與溫通散寒相結合，最后需依靠四診合參辨別痰瘀主次擬方。論治痰瘀型胸痹，理應痰瘀兼治，分清痰瘀與胸痹之間的關系，根據病人痰瘀主次及輕重的程度選擇不同的治療方案，若以化痰為主，則祛瘀為輔，反之亦然。若為痰瘀并重者需采取痰瘀同治的方案，如結合益氣祛痰、清熱化痰之法往往能取得了較好的臨床效果[7]。年老陽氣衰微，血瘀痰濁，閉阻心脈，易引起心胸大痛、背痛徹心的胸痹重癥癥狀，舌象機制為年老者陽氣虧虛，舌表得不到溫熙，舌質由淡紫色逐漸變為枯白色，氣化失司則苔由厚變薄，或變為無根苔。對于脈結代及心動悸可用烏頭赤石脂丸治療。

注：①為痰郁化熱者舌象，以舌紅苔黃膩，脈滑數為先初期舌質偏紅，日久若苔色漸黃，痰郁癥病人熱邪越盛；②為痰瘀互結證中偏痰者，舌苔多白厚膩，舌淡紫色；③為偏瘀者，舌色發暗，并帶有瘀斑。圖2 典型病人舌象

3 盧健棋論舌與痰濁致痹

盧健棋教授認為胸痹基本病機為心脈痹阻，主要與痰阻、瘀血及氣滯等原因有關，凡因痰阻而造成胸痹病人，均有脾陽氣虛損，致痰濁流竄，痹阻心脈，舌象表現為舌體邊緣有齒痕且舌體胖大，苔白滑膩；再辨虛實，若病虛者舌浮腫而嬌嫩，反之舌堅斂而蒼老。虛癥多以氣虛痰阻為主，實證為痰郁化火、痰瘀互結為多，但本證無論虛實，均必有痰濁致病的表現；而且舌既是“心之苗”，也為“身之苗”，因此，舌診可明確痰濁致病與病人脾胃的運化輸布腐熟功能有密切關系。因此，痰濁日久不解，易化熱，喜傷津液，可見舌質紅，苔薄，時易與瘀血互結，舌象變化為可見舌色紫暗，苔膩。盧健棋教授指出若胸痹病人有明顯痰濁致病的癥候表現，可以借助舌診進行辨證分型；但若無明顯痰濁致病現象。則需結合四診加以辨證，而不能僅憑舌診片面之觀。

盧健棋教授認為痰濁基本病理變化是機體津液輸布、排泄異常，從而出現津液代謝障礙，津液內停最終積聚成痰。因此，痰濁致病與脾的運化功能失常和肺的輸布功能失調密切相關。痰邪性稠濁而黏滯，故痰濁型胸痹多屬于慢性疾患，病程綿長，常常累及多個臟器，氣滯、痰濁、瘀血等致病因素往往并見。盧健棋教授臨床辨證過程中講究“整體觀念”，注重舌診、脈診結合，施方兼顧病人體質，治療過程中應注重心、肺、脾相結合治療。中醫學認為脾生痰，肺貯痰，所以宣痹也不可遺漏調補脾肺兩臟，兼顧可增強療效；本病綿綿難愈，易郁而化火，火熾心經陰液，則出現舌色紅，苔少或干黃，舌尖紅甚。日久耗傷心陰，心神失養，故本病病人多兼有焦慮、抑郁、恐懼、精神失常等情志癥候，盧健棋教授多兼用遠志、百合、雞子黃、酸棗仁之品以養陰潤燥安神，在診療過程中注重病人情志，也契合胸痹“不通則痛”的病機，同時結合藥物治療，相對于傳統單純藥物治療，往往能取得更顯著的療效。舌診作為傳統中醫學四診望診中的特色診法之一，具有經濟客觀、方便無創優點，但舌診在胸痹痰濁證中臨證應用尚缺乏經驗，需要臨床重視，并不斷探索。

4 盧健棋臨床醫案

病人，男，65歲，2018年11月5日因胸痛發病頻繁來我院就診，病人體質較為虛弱，有13年的冠心病史，癥狀以乏力多汗、胸悶胸痛、四肢沉重及夜夢多為主，苔白膩。通過初步診斷，認為屬陽氣虧虛，痰瘀互結。治療過程中以活血化瘀，溫陽豁痰為主，輔于安神益智，服用瓜蔞薤白半夏湯合薏苡附子湯加減進行治療，組方：丹參、淫羊藿、黃芪、黃芪分別為20 g，白附皮、遠志、薤白、當歸、法半夏、赤石脂和巴戟天分別為10 g，澤蘭6 g，黨參15 g，川芎7 g。7副，水煎服。

2018年11月12日二診：病人病癥有所減輕，胸悶、乏力等癥狀發病減少，舌苔膩且脈沉細。因此，結合病癥，調整二診治療方案中配比，組方：法半夏、瓜蔞皮、薏苡仁、莪術、苦杏仁及川芎分別為10 g，加茯苓15 g、白附皮6 g，14副，水煎服。

3周后通過電話隨訪查詢病癥，相比于二診治療后乏力現象明顯好轉，一般體力勞動中未出現胸悶癥狀。

按：病人心陽心氣虧虛日久，陽虛則血行不暢，導致氣血瘀滯，病人四肢乏力，舌脈可以反映出陽虛血瘀之象，氣血虧損所致痰瘀，反復發作難以治愈。痰瘀阻滯氣機，已致夜夢多、情志不暢。盧健棋在辨治過程中，注重扶陽理論，用扶陽以消痰瘀，痰化瘀去則血脈通暢，補氣宣肺之品才能發揮功效，否則血脈不通，愈補愈滯。