冠狀動脈CTA觀察HIV感染者冠狀動脈易損斑塊

李培杰，張永高*，高劍波，趙清霞

(1.鄭州大學第一附屬醫院放射科,河南 鄭州 450052；2.鄭州市第六人民醫院感染科,河南 鄭州 450000)

截至2018年，全球約有3 790萬HIV感染者，較2017年新增約170萬例。隨著抗逆轉錄病毒治療(antiretroviral therapy, ART)藥物的應用，HIV感染者生存期延長，心血管疾病成為影響其死亡的突出因素。研究[1]報道，HIV感染者急性心肌梗死的發生率是非感染人群的2倍，心源性猝死是非感染人群的4倍[2]，急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome， ACS)高發生率的機制有待進一步研究。冠狀動脈易損斑塊破裂與心血管疾病、特別是ACS的發生聯系密切。冠狀動脈CTA(coronary CTA, CCTA)對檢出冠狀動脈易損斑塊有重要價值[3]。目前CCTA主要依據高危形態學特征，包括低衰減斑塊(low attenuation plaque， LAP)、正性重構(positive remodeling， PR)、點狀鈣斑(spotty calcium， SC)及餐巾環征(napkin-ring sign， NRS)[4]識別冠狀動脈斑塊易損性，非HIV感染人群中，存在這些高危形態學特征的斑塊易發展為“罪犯斑塊”，并可據此前瞻性預測斑塊破裂[5]。本研究探討HIV感染者與非HIV感染者冠狀動脈易損斑塊的異同點，并分析HIV感染者易損斑塊的相關危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月—2019年5月于鄭州大學第一附屬醫院接受CCTA檢查的167例HIV感染者(HIV感染組)，男80例，女87例，年齡30～78歲，平均(55.4±9.3)歲；隨機選擇185例非HIV感染者(非感染組)，男84例，女101例，年齡32～79歲，平均(55.6±9.6)歲。納入標準：臨床疑診冠心病；年齡30～80歲；無其他心臟疾病(房顫、心律失常、瓣膜病、心包炎、心力衰竭等)。排除標準：既往有心肌梗死和/或缺血性腦卒中病史；心臟相關手術史；對比劑過敏；甲狀腺功能亢進；哮喘；嚴重肝腎功能不全；臨床資料不全。相關臨床指標：①傳統心血管疾病危險因素(性別、年齡、吸煙史、是否有高脂血癥、高血壓、糖尿病史及家族史)，身高、體質量及體質量指數(body mass index， BMI)；②HIV感染者CD4+T細胞最低值及檢查時值，檢出時間及服用ART藥物治療時間，實驗室檢查結果與CCTA檢查時間間隔<1個月。本研究經醫院倫理委員會審批通過，患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Siemens第3代雙源CT(SOMATOM Force)進行CCTA掃描。予患者舌下含服半片硝酸甘油。采用雙筒高壓注射器經右側肘前靜脈注射碘對比劑(碘邁倫，400 mgI/ml)，根據自動監測的kVp決定對比劑用量(45～60 ml)和注射流率(3.5～4.5 ml/s)，再以相同流率注射50 ml生理鹽水。采用人工智能觸發掃描，觸發點位于平肺動脈干層面的主動脈根部，觸發閾值100 HU，延遲5 s掃描，范圍為氣管分叉水平至膈肌下約1 cm，屏氣掃描，管電壓120 kV，管電流190 mAs，準直器32×2×0.6 mm，FOV 260 mm×260 mm，旋轉時間0.33 s，螺距0.20～0.28(隨心率自動調整)。

1.3 圖像分析 將掃描數據傳送至Siemens Singo.via.3.0后處理工作站。結合原始圖像及后處理圖像評估冠狀動脈易損斑塊特征及管腔狹窄程度。采用美國心臟協會修訂版15節段分段標準進行分段評估，冠狀動脈任一節段存在斑塊即診為冠心病。冠狀動脈管腔狹窄1%～49%為非阻塞性狹窄，≥50%為嚴重狹窄。冠狀動脈斑塊高危形態特征主要包括LAP、PR、SC及NRS。以斑塊中心區域衰減密度<30 HU的非鈣化斑塊為LAP；重構指數計算方法為斑塊所在管徑與近端及遠端正常管徑的均值之比>1.1；冠狀動脈壁內最大直徑<3 mm的局灶性鈣化為SC；斑塊中心區域低衰減密度<30 HU，邊緣密度稍高但<130 HU為NRS[6]。根據冠狀動脈疾病報告和數據系統(coronary artery disease reporting and data system， CAD-RADS)，將存在≥2個高危形態學特征的冠狀動脈斑塊定義為易損斑塊[7]，記錄其類型及位置。由2位高年資放射科醫師進行評估，意見不一時經討論得出結論。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0統計分析軟件。根據正態分布特征，用±s或中位數(四分位數)描述定量資料，組間比較采用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗；分類資料用百分比描述，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析分析冠狀動脈易損斑塊相關危險因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線臨床資料 比較2組患者年齡、性別、BMI、吸煙、高脂血癥、高血壓、糖尿病等差異均無統計學意義(表1)。HIV感染組CD4+T細胞最低值為161(40，305)/μl，CD4+T細胞檢查時值為436(270.50，554.50)/μl；HIV抗體陽性檢出時間為11(4，14)年，服用ART藥物時間為7(3，13)年。

2.2 CCTA冠狀動脈斑塊特征比較 HIV感染組冠心病發生率較非感染組增高[110例(110/167，65.87%) vs 100例(100/185，54.05%),P=0.03]，而冠狀動脈非阻塞性狹窄及嚴重狹窄發生率無明顯差別。HIV感染組共2 340段冠狀動脈節段，其中97段(97/2 340,4.15%)存在易損斑塊節段，高于非感染組[66/2 610,2.53%(χ2=10.13，P<0.05)]。

本研究中易損斑塊包括SC+PR、LAP+PR、NRS+PR、SC+NRS、SC+LAP+PR、NRS+SC+PR共6個類型 (圖1)。HIV感染組及非感染組常見冠狀動脈易損斑塊類型依次均為LAP+PR、SC+PR和NRS+PR；HIV感染組易損斑塊較易發生位置依次為6段、1段和3段，非感染組易損斑塊較易發生于6段、7段和1段；HIV感染組SC+PR發生率較非感染組增加(P=0.04)，其余易損斑塊類型2組差異無統計學意義。HIV感染組≥1個冠狀動脈節段存在易損斑塊發生率較非感染組增加(P=0.04)；而≥2個冠狀動脈節段存在易損斑塊的發生率無明顯差異(表2)。

2.3 影響因素 ①以冠狀動脈是否存在易損斑塊為因變量，將傳統心血管疾病危險因素及有無HIV感染作為自變量納入Logistic回歸分析，結果顯示高脂血癥與冠狀動脈易損斑塊有關[OR=1.91，95%CI(1.12，3.25)，P=0.02]；②以HIV感染者冠狀動脈是否存在易損斑塊為因變量，將傳統心血管疾病危險因素及HIV感染者相關研究指標、管腔狹窄程度作為自變量納入Logistic回歸分析，結果顯示ART藥物治療時間與HIV感染者出現冠狀動脈易損斑塊獨立相關[OR=1.29，95%CI(1.04,1.59)，P=0.02]。

3 討論

本研究發現HIV感染組及非感染組最常見斑塊類型均為LAP+PR，且PR常與另外3種高危形態學斑塊特征同時出現。針對非HIV感染人群的隨訪研究[8]顯示，根據存在LAP和PR兩種斑塊特征或其一獨立預測ACS的風險比為22.8，與心血管不良事件發生相關[9]，原因可能在于此類斑塊內富含脂質核心和大量炎癥細胞，更易破裂。本研究中2組患者LAP+PR發生率無明顯差別，而HIV感染組SC+PR發生率較非感染組增加，感染HIV與ACS發生的相關性有待進一步觀察。本研究2組冠狀動脈易損斑塊多位于左前降支近段，其次是右冠狀動脈，與WILLIAMS等[10]對非HIV感染人群的觀察結果相同。既往研究[11]發現男性HIV感染者PR發生率是非感染人群的2倍[OR=2.01,95%CI(1.20，3.38)]，可能是其ACS發生率高的原因。本研究亦發現HIV感染組≥1個冠狀動脈節段存在易損斑塊的發生率較非感染組增加。

表1 2組患者基線臨床資料比較

表2 2組CCTA特征比較

圖1CCTA易損斑塊特征 A、B.LAP+SC+PR，曲面重建圖像(A)和拉直像(B)示斑塊內點狀鈣化(白箭)，非鈣化區域測量CT值<30 HU，且斑塊處冠狀動脈管腔呈正性重構改變； C～E.分別為NRS+SC+PR拉直像(C)、曲面重建圖像(D)及軸位圖像(E)，斑塊內可見點狀鈣化，非鈣化區域測量CT值<30 HU，周邊邊緣稍高密度(黃箭)CT值<130 HU，且斑塊處冠狀動脈管腔呈正性重構改變 (黃色線顯示斑塊所在處管徑及近遠端正常管徑)

HIV感染者心血管疾病的機制復雜，目前尚未明確，但認為是由傳統心血管危險因素、HIV感染及ART藥物使用等多種原因相互作用而成[9]。本研究將2組患者作為整體進行分析，發現冠狀動脈易損斑塊與高脂血癥相關，而與HIV感染無關；分析HIV感染組，發現其冠狀動脈易損斑塊與ART藥物治療時間獨立相關：使用ART藥物例如蛋白酶抑制劑影響患者脂質及糖類代謝，可能增加其心血管疾病風險。由于樣本差異及研究方法不同，以往相關研究所獲結論不盡相同。對非HIV感染人群易損斑塊相關危險因素的研究[12]結果顯示，傳統心血管危險因素與冠狀動脈斑塊高危特征有關。TAWAKOL等[13]發現動脈炎癥與HIV感染者冠狀動脈斑塊高危形態有關。既往一項針對女性HIV感染者的研究[14]認為隨ART藥物治療時間延長，發生缺血性中風的風險反而降低。本研究結果提示，臨床醫師更應關注長期服用ART藥物的HIV感染者心血管疾病發生的風險，以預防心血管不良事件的發生。

本研究的不足：①為橫斷面研究，未進行縱向觀察；②樣本量較小且來源單一；③標記易損斑塊方法對HIV感染者ACS的預測能力有待進一步證實。

總之，對存在冠狀動脈易損斑塊的HIV感染者進行風險分層和靶向強化治療，可能在評估阻塞性或非阻塞性冠狀動脈疾病的基礎上獲得增益效果。