影像學輔助診斷新型冠狀病毒肺炎

楊靈杰，孫國祥,陳海峰,沈 波,張永良

(1.中國人民解放軍63680部隊醫院超聲科，2.麻醉科，3.骨外科，江蘇 江陰 214400；4.中國人民解放軍94543部隊醫院呼吸內科，山東 濟寧 272000)

2019年12月，湖北省武漢市陸續出現大批不明原因肺炎患者，經病毒分型檢測感染為2019新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus, 2019-nCoV)所致肺炎，2020年2月21日中國衛生健康委員會將其命名為新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019, COVID-2019)。COVID-2019主要通過飛沫和接觸傳播，COVID-2019作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。COVID-2019傳染性極強，經早期發現、早期隔離和及時干預、積極治療，可有效降低死亡率[1]。目前確診COVID-2019的金標準是核酸檢測陽性，但存在假陰性病例。對于無癥狀患者及大量待篩查者，影像學輔助檢查尤為重要。本文圍繞CT及超聲檢查輔助診斷COVID-2019的要點及其優勢和防護規范進行綜述。

圖1 患者男，56歲，重癥期COVID-2019 A.CT示雙肺彌漫性病變，部分呈“白肺”表現； B.超聲聲像圖示單側中量胸腔積液

1 COVID-2019流行病學特征

2019-nCoV為RNA病毒。根據血清型和基因組特點，RNA病毒分為α、β、γ和δ 4個屬，COVID-2019為感染β屬的一種2019-nCoV所致肺炎。有資料[2]顯示該病毒與蝙蝠SARS樣冠狀病毒(bat-SL-CovZC45)同源性達85%以上，體外分離培養結果顯示人感染2019-nCoV后96 h左右即可于呼吸道上皮細胞內發現該病毒，而于非洲綠猴腎細胞系和人肝癌細胞系分離培養需約6天。2019-nCoV對紫外線和熱敏感，56℃ 30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，而氯己定不能有效殺滅[2]。據中國多家機構合作研究報道[3]，最初入院的41例COVID-2019患者多數(68.3%)有武漢市華南海鮮市場暴露史，而部分患者無與該市場接觸史，國外有學者認為海鮮市場并非2019-nCoV的唯一來源。目前COVID-2019以家庭聚集性和社區聚集性發病為主，并出現了部分醫務人員感染。

2 影像學輔助診斷COVID-2019

COVID-2019的臨床癥狀主要為發熱，伴干咳和乏力等，逐漸出現氣短、呼吸困難；部分患者以消化系統癥狀為首發表現，如輕度食欲缺乏、惡心嘔吐及腹瀉等；重癥者可出現嚴重并發癥，如感染性心內膜炎、腎功能衰竭及急性呼吸窘迫綜合征等。

2019-nCoV核酸檢測的特異性較高，咽拭子核酸檢測結果陽性者可確診COVID-2019，但臨床需排查患者數量大，且部分患者有病源地接觸史和明確影像學表現，而核酸檢測結果仍為陰性。對于無癥狀患者及篩查帶排者，影像學檢查具有重要作用。

2.1 COVID-2019 CT表現 ①早期表現：病變局限，呈斑片狀、亞段或節段性分布為主，多分布于肺野外周及胸膜下，一般不累及整個肺段；以不規則形和扇形多見，可呈片狀或類圓形；病灶密度不均，常為局限性小斑片或大片狀磨玻璃影，其內可見增粗血管及厚壁支氣管穿行；可伴局部小葉間隔網格狀增厚；實變范圍小且局限，其內可見空氣支氣管征[1,4]。②進展期表現：病灶增多，部分病變范圍融合擴大，可累及多個肺葉；病灶密度增高，病灶內出現大小、程度不等的實變，呈不規則形、楔形或扇形，邊界不清，支氣管血管束增粗或胸膜下見多灶性肺實變影；病灶進展及變化迅速，短期內形態變化大，可合并肺組織壞死形成小空洞，可見支氣管充氣征；極少數伴胸腔積液和縱隔及肺門淋巴結增大[1,4]。③重癥期表現：雙肺彌漫性病變，累及雙肺大部分時呈“白肺”表現(圖1A)，膈面升高；病變密度不均，其內見空氣支氣管征及支氣管擴張，非實變區可呈斑片狀磨玻璃影表現；葉間胸膜和雙側胸膜常見增厚，伴少量胸腔積液，呈游離積液或局部包裹表現[1,4]。

2.2 超聲輔助診斷COVID-2019及檢查防護規范 以超聲觀察肺內及肋間的病變情況，包括肺內病變程度及范圍、氣體反射、血管分布、支氣管影及胸腔積液等[5-8]，有利于輔助診斷及監測病情。病變早期超聲可見病灶數目及位置與CT基本一致；進展期超聲可見肺組織實變聲影，肺組織壞死形成的液化空洞后方可見明顯聲影，空洞內為無回聲區；病變晚期超聲可見病灶數密集及無回聲區增多，雙側或單側胸腔積液(圖1B)，以雙側多見，雙側胸膜增厚。病變進展期或晚期可見胸腔積液明顯增多，患者出現明顯呼吸困難；并發急性心內膜炎和心力衰竭者超聲檢查可見心包積液。床旁超聲檢查可實時定位，引流胸腔積液、心包積液及肺內大量包裹性液體，改善患者呼吸。研究[5]指出COVID-2019易合并急性心臟損傷、急性冠脈綜合征、心功能不全等急危并發癥，可采用床旁超聲檢查實時監測病情，指導臨床合理用藥。

為中重度COVID-2019患者進行床邊超聲檢查需做好防護工作。禁止將進入隔離區后的便攜式超聲儀器帶入清潔區，隔離區的超聲儀器應每日進行消毒。進入病房前先消毒便攜式超聲儀器，盡可能采用一次性提包攜帶超聲儀器；進行實時操作時，再次用酒精棉球擦拭超聲探頭后涂滿耦合劑，使用一次腔鏡套包裹超聲探頭及連接線，于雙側脊線、鎖骨中線、腋前線及腋中線等位置探查肺尖及膈肌之間的肋間部位[9-10]。操作者應按照二級防護要求做好個人防護工作，穿戴醫用防護口罩、護目鏡或面罩(防霧型)、工作服、防護服、一次性鞋套和雙層一次性乳膠手套，嚴格執行手部衛生?；颊弑仨毰宕骺谡?。檢查完畢后立刻對超聲儀器進行消毒，以酒精棉球擦拭儀器。

3 小結

影像學輔助診斷COVID-2019具有重要臨床意義。CT成像速度快、空間分辨率高，對臨床診斷COVID-2019具有重要價值，而超聲檢查也有方便、快捷、可床旁操作等優勢。超聲對正常肺泡及骨性胸廓難以進行顯像，但診斷病理狀態的肺組織具有較高的敏感度及特異度，逐漸成為診斷肺部疾病的高效方式[11-14]。進展期及重癥期COVID-2019患者肺部病灶較多，部分伴有胸腔積液及呼吸困難，患者意識不清及行動不便，難以進行CT檢查，此時采用床邊超聲檢查監測胸部病變及評估并發癥，有重要臨床應用價值。