診察性三段式照相法在重瞼術后修復中的應用：一種全新的理念與方法

侯俊杰 張誠 韓雪峰 劉暢 田怡 夏小飛

重瞼成形術是美容外科最為常見的手術之一，術后有修復意愿的患者也較多。重瞼成形術后出現的問題及原因復雜多樣，面對此類患者時，準確地發現其訴求點及訴求點背后的深層次問題，需要通過一系列嚴謹的查體和多角度、不同狀態下的攝像，把各種信息盡可能地顯示出來，供醫患雙方充分溝通探討，在信息量最大化的基礎上形成最具可行性的治療方案，流程的規范化十分重要[1-2]。

考慮到重瞼修復患者的心理特點，結合診斷流程，我們提出了診察性三段式照相法，對重瞼修復患者以眼部為中心在診斷過程中的3個節點進行拍照，包括訴求點拍照、整形外科系統性拍照和補充拍照3個環節，形成了較完善的診斷和照片信息采集體系，更容易發現問題并找到原因，從而能形成合理的治療方案，具體介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共82例重瞼修復患者，女性76例，男性6例。年齡范圍22～56歲，中位年齡37歲。其中，初次修復患者52例，再次修復(曾經接受過重瞼術后修復)患者30例。全部患者均采用診察性三段式照相法進行診斷和拍照。

因為拍攝場景的相對固定和拍攝目的的相對專一性，對于重瞼術后修復患者，我們推薦使用定焦微距鏡頭，以使獲得的照片在細節上更加銳利。常用設備包括：尼康系列單反相機+105 mm微距鏡頭，或佳能系列單反相機+100 mm微距鏡頭[3-4]。閃光燈除機身頂部自帶閃光燈外，可考慮聯合使用側光燈。相機閃光燈可在患者角膜形成映光點，側光燈可彌補室內光線，避免因鏡頭遮擋形成尾影。診室內設置背景布或背景墻，以藍色為首選。診室布局以醫生為中心，包括辦公桌、背景布(背景墻)、大屏幕觸屏電腦。患者可以在不需要移動太大距離的情況下完成三段式照相。所拍攝照片即刻傳輸至觸屏電腦，供醫患雙方分析討論并制定方案[2，5]。

1.2 方法

根據患者進入診室后，醫生對患者的開放式問診以及與患者溝通的整個過程，我們總結出3個最佳拍照時機：①患者抱怨重瞼形態不良，并精準指示時；②與患者共同分析照片后，告知患者為了進一步了解眼部情況，需進行標準化拍照；③醫患雙方共同分析眼部狀況，并通過分析交流發現潛在問題，對需要補充的關鍵點，再次補充拍照。

第一個節點為訴求點照相。當患者進入診室后，醫生通常采用開放式問診，可以很快地獲得患者眼部相關信息，包括之前重瞼手術的方法、手術時間、手術次數、問題出現時間及變化情況等。在基本了解患者訴求后，請患者單手持小鏡子，另一只手用細棉簽或牙簽指示抱怨點，包括眼部不同姿態時抱怨點的變化情況。接診醫生對患者指示的抱怨點進行拍照，此拍照需要按照患者的指示逐個拍照，此過程盡量不要打斷患者，最后可以進行適當追問、提示。

第二個節點為系統性照相。在明確患者的抱怨點和訴求后，對患者眼部情況進行詳細檢查。完成檢查后，結合第一階段的眼部相關手術史及對抱怨點照片的初步分析，確認患者訴求后，轉入系統性照相。按照正位、左側45 °、左側90 °、右側45 °、右側90 °等5個標準方位，依次順序拍照。每個方位需拍攝平視、上視、下視、閉眼、擠眼、微笑等6個動作的照片[5-6]。

在完成系統照相后，將之前的照片傳入大屏幕電腦，向患者確認訴求點并展示目前眼部存在的問題，就諸多細節及內部因素與患者溝通。在此過程中，患者會進一步提出之前遺漏或是新發現的問題，進而轉入第三個節點。

第三節點為補充照相環節。在完成之前兩個環節的接診過程后，根據追問病史、補充查體、模擬重瞼、分析原因所獲得的進一步診療思路，印證或排除醫生之前的某些判斷。需要進一步對某些著重點補充特殊方位及姿勢下的眼部照片。

補充拍照結束后，同樣將照片轉入電腦，與患者共同分析，制定相應的修復方案。

至此，診察性三段式照相法結合專業的問診和眼部檢查，得到較完整的眼部影像資料，并制定出合理的重瞼修復方案。

2 結果

2018年6月至2019年1月，采用診察性三段式照相法接診重瞼術后修復患者共82例。患者均獲得完善的術前多方位多姿態眼部照片，包括訴求點、系統性照相，以及仰頭、低頭等特殊姿態照相。就診過程中，醫生與患者充分溝通，共同制定修復方案，患者對接診過程及拍照無抵觸情緒，與醫生積極溝通，對修復方案滿意。患者對醫生就診過程整體滿意度及對修復方案的認可程度較既往傳統接診方式明顯提升。

3 典型案例

重瞼術后修復患者，女性，42歲，甲亢病史20年，15年前在外院行埋線重瞼術及小切口眶隔脂肪去除術，10年前行右側淚腺脫垂矯正術。家族性眼窩凹陷，雙眼視力正常。目前存在雙側重瞼不對稱、線條不流暢、多重瞼、內眥贅皮、上瞼凹陷等問題。采用診察性三段式照相法接診，先開放式問診，獲得患者基本信息及眼部手術相關信息，在明確該患者主要抱怨點并拍照記錄后，采用六位照相法行眼部標準照相。將照片信息用大屏幕觸屏電腦顯示，與患者共同進行分析討論，進一步補拍特殊角度照相，最終針對存在問題制定合理的修復方案。該患者對就診過程及修復方案滿意，修復術后效果良好(圖1)。

4 討論

美容外科許多手術為表淺手術，且具有不可逆性，所以術前照片是病歷資料的重要部分，可以更客觀地反映患者當時的特征。在現階段，整形外科醫生的術前拍照大多還停留在證據照相階段，主要作為手術前基本病歷資料的影像學部分存在[7]，基本上都是按照特定模式和角度進行拍攝，其流程相對固定，所包含信息量有限。眼部美容手術，尤其是重瞼手術，因眼瞼是有動態效果的，整形外科基本拍照并不能反映全部的問題。因此在臨床工作中，尤其是面對重瞼術后修復患者時，需要更加科學合理的接診和評估流程。

1a-1d：患者自行指出抱怨點；.2a-2e：平視狀態下右側90 °、右側45 °、正面、左側45 °、左側90 °；.3a-3e：上視狀態下右側90 °、右側45 °、正面、左側45 °、左側90 °；.4a-4e：下視狀態下右側90 °、右側45 °、正面、左側45 °、左側90 °；.5a-5e：閉眼狀態下右側90 °、右側45 °、正面、左側45 °、左側90 °；.6a-6e：擠眼狀態下右側90 °、右側45 °、正面、左側45 °、左側90 °；.7a-7e：微笑狀態下右側90 °、右側45 °、正面、左側45 °、左側90 °；.8a-8d：補充拍攝特殊角度照片，仰頭位、向下牽拉內眥、向上牽拉上瞼皮膚、低頭仰視位.1a-1d: Unsatisfactory parts from the patient′s view;.2a-2e: Looking horizontally, 90 ° from the right, 45 ° from the right, front, 45 ° from the left, 90 ° from the left;.3a-3e: Looking upward, 90 ° from the right, 45 ° from the right, front, 45 ° from the left, 90 ° from the left;.4a-4e: Looking downward, 90 ° from the right, 45 ° from the right, front, 45 ° from the left, 90 ° from the left;.5a-5e: When closing eyes, 90 ° from the right, 45 ° from the right, front, 45 ° from the left, 90 ° from the left;.6a-6e: When winking eyes, 90 ° from the right, 45 ° from the right, front, 45 ° from the left, 90 ° from the left;.7a-7e: When smiling, 90 ° from the right, 45 ° from the right, front, 45 ° from the left, 90 ° from the left;.8a-8d: Photos taken from special angles, raising head, pulling down inner canthus, pulling up upper eyelid, looking upward while lowering the head.

我們在過去幾年的臨床實踐當中總結并實施了六位照相法，按照正位、左側45 °、左側90 °、右側45 °、右側90 °等5個標準方位，每個方位需拍攝平視、上視、下視、閉眼、擠眼、微笑等6個動作照片[5-6]。該方法可以從5個角度對眼睛的不同狀態進行拍照，從而得到眼部更多信息，此拍照方法對于初次眼整形患者和重瞼術后修復患者均適用。

該方法的優點是可以多角度全方位地了解眼部情況，缺點為程序繁瑣，拍照時間比較長，患者需要反復做一系列動作，難免會產生厭倦甚至抵觸心理，不利于醫患交流。另外，該方法雖然得到大部分醫生的認可和使用，但是一部分人在使用過程中沒有理解該方法的目的和精髓，依然留在證據照相階段。在照相室按照流程刻板地拍照，給患者帶來了很大的心理壓力和不適。再加上有些拍照不規范、照片不清晰，體位不正確、漏拍等，會影響信息的完整性，照片的信息價值、使用價值大大降低[8-9]。

也有一些醫生在臨床工作當中對該方法進行了部分簡化，僅在正位采用6個動作照相，斜位及側位僅拍攝睜眼和閉眼照片。這對于初次眼整形患者尚可，而對于修復患者，在經歷眼部手術過程及術后效果不佳等一系列身心刺激之后，其心理狀況和眼部特點已經比較復雜，更需要接診醫師多方位觀察，細心發現問題。這不僅僅是專業技術的體現，更是溝通技巧的體現[10]。引導患者準確傾訴抱怨點并配合醫生進行系統檢查，最終達到良好的修復效果，是醫生的不懈追求。

我們在臨床工作中總結出診察性三段式照相法，并在臨床實踐中得到驗證，取得滿意的效果。此方法避免了以往就診過程中患者消極被動的局面，患者主動參與了診斷過程，使醫患雙方在相互交流過程中逐步發現問題并進行深度分析，繼而形成雙方滿意的治療方案。如此形成的方案，對患者更具有說服力。

另外，對于有急診癥狀的重瞼術后修復患者，比如線結外露導致的角膜損傷、局部炎癥等情況，患者已經比較痛苦，眼部癥狀較重，則不再適合三段式照相法。在急診狀態時，要充分體現“愛傷觀念”，只拍攝反映問題的必要照片和姿態即可，切不可死搬硬套地應用本方法。同理，延伸到重瞼術后或重瞼修復術后，患者眼瞼局部腫脹明顯，眼部動作的力度和幅度均受到一定程度影響，此時的拍照同樣應根據實際情況進行調整。

眼部具有復雜的解剖結構，眼瞼與眼球以及眼周其他結構有著復雜的關聯。拍照只能反映表淺的一部分問題，必要時需要進行核磁檢查，以明確肌肉、脂肪、眶內及眶周各層次的解剖變化，在查體和拍照的同時，結合影像學檢查，可以更好地了解內部結構的變化。

綜上所述，診察性三段式照相法，醫患共同參與，可提高患者主動性，患者訴求和目前狀況得到充分顯現。在得到全面影像資料的同時，更能體現以患者為中心的醫療理念，值得臨床推廣應用。