格林模式在小耳畸形患者體重管理中的應(yīng)用

周燕春 卞薇薇 石嘉棟

先天性小耳畸形(Microtia)是一種由于早期胚胎發(fā)育異常引起的耳郭結(jié)構(gòu)部分或全部缺失的疾病，嚴重影響患兒身心健康。目前，耳郭再造手術(shù)開展日趨廣泛，并且患兒及其家長對再造耳形態(tài)的期望值也在不斷升高[1]。耳郭是人體三維立體結(jié)構(gòu)最為復(fù)雜的體表器官，其解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，再造耳外形結(jié)構(gòu)不僅取決于耳支架的形態(tài)和精致程度，對于覆蓋軟骨耳支架的皮膚組織也有較高的要求。體重管理一直是小耳畸形患者耳郭再造手術(shù)中至關(guān)重要的一個環(huán)節(jié)，BMI較低的患兒術(shù)后再造耳的形態(tài)更為逼真[2]。

格林模式是基于多學(xué)科的具有全面性、系統(tǒng)性和有效性的健康教育手段，在強調(diào)基礎(chǔ)知識重要性的同時，更關(guān)注信念行為改變的動態(tài)，從而為臨床健康教育、管理、科研提供系統(tǒng)、持續(xù)、全面的指導(dǎo)[3-4]。本研究通過格林模式對體重控制中存在的問題從傾向因素、促成因素和強化因素進行系統(tǒng)評估并建立有效的干預(yù)措施，建立多學(xué)科干預(yù)團隊，采用營養(yǎng)干預(yù)措施、生長型運動處方、家屬全程參與等對患者進行綜合干預(yù)，與傳統(tǒng)的體重管理進行對比研究，效果顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

便利抽樣法選取2017年8月至2018年7月在我科住院的小耳畸形一期手術(shù)患兒59例，隨機分為干預(yù)組和對照組，干預(yù)組30例，對照組29例，患兒及家長知情同意。入組標準：①年齡8～12歲；②患兒及家長意識清晰，有一定的理解能力；③患兒BMI及體脂率均超過正常水平。兩組患兒的性別、年齡、主要照顧者文化程度、家庭收入、手術(shù)前體脂和BMI等均無明顯差異(P>0.5)，具有可比性(表1)。

表1 兩組患兒一般資料

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對照組

提供常規(guī)的術(shù)后體重管理的健康教育。由患者的責(zé)任護士于出院前向患者介紹出院后體重管理的飲食和運動方法，并由專業(yè)營養(yǎng)師為患者講授關(guān)于體重管理的課程，內(nèi)容包括常見食物的卡路里、健康烹飪方法、良好的飲食習(xí)慣和科學(xué)運動方法的養(yǎng)成等。課程結(jié)束后，每位患兒會得到一本關(guān)于體重管理的健康宣傳冊，以便隨時翻閱。出院后提供耳再造中心咨詢電話，由醫(yī)護人員答疑解惑，每兩周責(zé)任護士電話隨訪體重管理的情況并加以指導(dǎo)，直至患者第二次入院行二期手術(shù)。

1.2.2干預(yù)組

1.2.2.1干預(yù)評估

前期由6名責(zé)任護士、3名耳再造專業(yè)組醫(yī)師對20名體重管理不佳患者及家屬進行深入訪談，將訪談資料匯總歸納，應(yīng)用格林模式總結(jié)出體重管理不佳的傾向因素、促成因素和強化因素。

①傾向因素：患兒家長缺乏健康飲食的相關(guān)知識，大部分存在“術(shù)后需大補”的傳統(tǒng)觀念，給患兒進食大量高脂飲食；一期術(shù)后患兒由于耳部和胸部的創(chuàng)傷疼痛，擔(dān)心活動會造成再造耳的損傷，而同時又缺乏正確活動鍛煉的指導(dǎo)，不愿意參加適當?shù)捏w育運動，整日休息靜養(yǎng)，極易造成體重超標；此外，部分家長缺乏體重管理意識，認為只要手術(shù)成功就能獲得滿意的手術(shù)效果，無需進行體重管理。②促成因素：學(xué)科缺乏體重管理的專業(yè)團隊和流程[5]，同時也缺乏營養(yǎng)師的長期指導(dǎo)。③強化因素：患兒處于身體發(fā)育期，食量較大，自我控制觀念比較弱，家長缺乏體重控制理念，現(xiàn)有的健康教育缺乏積極的反饋機制；患兒的體重管理缺乏個性化的目標和指導(dǎo)，導(dǎo)致管理效果不佳；家長參與體重管理積極性欠缺，缺少獎勵和鼓勵機制；現(xiàn)有的健康飲食指導(dǎo)缺乏連續(xù)性，運動方法較枯燥，不符合患兒的年齡特點。

1.2.2.2干預(yù)實施

手術(shù)后即對患兒及家長進行詳細的體重管理相關(guān)的健康教育。①對患兒和家長進行目的性訪談，了解患兒和家屬在體重控制中的問題、誤區(qū)以及疑惑，責(zé)任護士需對訪談結(jié)果詳細記錄和分析。②通過科室講座對干預(yù)組進行體重管理相關(guān)知識、態(tài)度和信念的培訓(xùn)，包括小耳畸形患者體重管理的重要性、術(shù)后調(diào)整飲食控制體重的方法和科學(xué)運動方法等三大內(nèi)容，由科室2名具有教師資格證、工作年限超過5年的責(zé)任護士采用滾動式授課方式進行培訓(xùn)，每周一、周三、周五各培訓(xùn)一次，每次30～45 min。責(zé)任護士將培訓(xùn)時間、地點、內(nèi)容告知患兒和家長，并督促其全程參與。授課內(nèi)容的電子課件可以從公眾微信號內(nèi)隨時獲取。③根據(jù)目的性訪談的結(jié)果，聯(lián)合營養(yǎng)師為患兒制定個性化的食譜，糾正烹飪誤區(qū)，指導(dǎo)和鼓勵富有趣味性的戶外活動和有同伴參與的娛樂休閑游戲，如散步、徒步登山、野炊、捉迷藏、跳格子、放風(fēng)箏等。同時發(fā)放體重管理自我監(jiān)測本，要求每周在同一時間監(jiān)測體重，每周記錄3 d的食譜(工作日2 d，休息日1 d)，每周記錄進行的運動項目和持續(xù)時間。

出院后的第1個月中，責(zé)任護士每周進行電話隨訪和微信溝通，要求家長通過微信圖片發(fā)送患兒3 d的三餐和加餐，告知一周內(nèi)進行的運動項目和持續(xù)時間，護理人員記錄并立即和營養(yǎng)師聯(lián)系，為患兒和家屬進行動態(tài)調(diào)整，再由護理人員及時與患兒及家屬反饋需要改變的飲食和運動。第2、3個月中，改為兩周1次電話隨訪和微信溝通。第4個月到二期手術(shù)入院期間，改為每月1次電話隨訪和微信溝通。患兒和家長可隨時聯(lián)系、咨詢責(zé)任護士。

出院后，每兩個月進行一次專業(yè)的營養(yǎng)科門診隨訪，由專業(yè)營養(yǎng)師就患兒身體各項指標進行綜合評估，并給予專業(yè)飲食和運動指導(dǎo)。責(zé)任護士根據(jù)隨訪時間為患兒和家長提前預(yù)約營養(yǎng)科門診。

1.3 評價標準

1.3.1人體形態(tài)學(xué)指標

測量兩組患兒體重管理干預(yù)前及干預(yù)后的體脂含量和BMI，于干預(yù)前及干預(yù)2、4、6個月后進行測量(均使用Tanita MC180儀器)。

1.3.2飲食及運動依從性

采用3 d飲食回顧法了解患兒膳食攝入情況，再根據(jù)營養(yǎng)數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)(Nutrition Data System for Research Software Version 2006，Nutrition Coordinating Center，University of Minnesota)對數(shù)據(jù)進行編碼和分析食物的攝入，從而計算出兩組患兒平均攝入能量。采用3 d鍛煉回顧法，測算兩組患兒中等及以上強度的體育鍛煉時間[6]。

1.3.3再造耳形態(tài)的滿意度

采用張如鴻等[7]編制的再造耳形態(tài)滿意度問卷，測評患者對再造耳形態(tài)的滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 比較干預(yù)前后兩組患兒的體脂和BMI

干預(yù)組在干預(yù)前、干預(yù)2個月、干預(yù)4個月、干預(yù)6個月時的體脂率分別為(28.47%±3.19%)、(24.93%±2.59%)、(21.9%±2.56%)和(19.50%±2.34%)，對照組相同時間點時的體脂率分別為(28.66%±2.83%)、(27.59%±2.32%)、(26.97%±2.73%)和(25.10%±2.83%)。干預(yù)前，兩組體脂率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；干預(yù)后，干預(yù)組的體脂率明顯低于對照組(P<0.05)。

干預(yù)組在干預(yù)前、干預(yù)2個月、干預(yù)4個月、干預(yù)6個月時的BMI分別為(25.93±3.51)Kg/m2、(24.23±3.88)Kg/m2、(22.47±4.09)Kg/m2和(21.60±4.25)Kg/m2；對照組在相同時間點時的BMI分別為(25.79±4.47)Kg/m2、(25.52±4.40)Kg/m2、(24.81±3.99)Kg/m2和(24.09±3.49)Kg/m2。兩組在干預(yù)前的BMI無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；在干預(yù)4個月和6個月后，干預(yù)組的BMI明顯低于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 干預(yù)后兩組患兒飲食情況和運動情況比較

干預(yù)組在干預(yù)前和干預(yù)2、4、6個月時的平均飲食攝入量分別為(2 266.67±374.47)kcal/d、(1 765.00±431.75)kcal/d、(1 780.43±307.92)kcal/d和(1 764.43±279.29)kcal/d，對照組相同時間點的平均攝入能量分別為(2 134.48±363.80)kcal/d、(1 996.55±330.02)kcal/d、(1 972.00±292.45)kcal/d和(1 939.76±271.71)kcal/d。干預(yù)前，兩組的平均攝入能量無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；在干預(yù)2、4和6個月后，干預(yù)組的平均攝入能量明顯低于對照組(P<0.05)。

干預(yù)組在干預(yù)前和干預(yù)2、4、6個月時的運動時間為(29.48±7.71)min、(47.06±11.30)min、(47.41±11.15)min和(48.10±10.89)min，對照組相同時間點的運動時間為(30.00±7.43)min、(39.66±10.98)min、(39.83±10.70)min和(39.33±9.53)min。干預(yù)前，兩組的運動時間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；在干預(yù)2、4、6個月后，干預(yù)組的運動時間明顯高于對照組(P<0.05)。

2.3 干預(yù)后兩組患兒再造耳形態(tài)滿意度的比較

干預(yù)組對再造耳上部、下部、整體的滿意度評分為(4.77±0.43)、(3.93±0.74)和(4.50±0.73)，對照組則為(4.48±0.69)、(3.28±0.80)和(4.03±0.86)。干預(yù)組明顯高于對照組(P<0.05)。

3 討論

3.1 格林模式管理小耳畸形患者體重的可行性

體重管理是小耳畸形整復(fù)中的至關(guān)重要的環(huán)節(jié)[7]，傳統(tǒng)的健康教育僅強調(diào)給予知識的灌輸和補充，而對信念改變和行為督導(dǎo)關(guān)注不夠，缺乏系統(tǒng)性。格林模式是由全新的健康觀念應(yīng)運而生的，不但注重知識的補充，而且強調(diào)在信念和行為上的干預(yù)，使干預(yù)更有效，在促進健康教育、科研及臨床工作中具有重要作用[2]。在體重管理之初，即對患兒及其家庭進行全面評估，找到影響其體重管理的問題和影響因素，然后基于評估結(jié)果設(shè)計干預(yù)方案。出院后至二期手術(shù)前，責(zé)任護士聯(lián)合營養(yǎng)師通過電話隨訪、微信、營養(yǎng)科門診隨訪等方式隨時給予患兒關(guān)注、反饋和督導(dǎo)，指導(dǎo)其堅持不懈地進行體重控制。對此方法患兒和家長接受度高，干預(yù)模式切實可行。

3.2 格林模式對小耳畸形體重管理的影響

3.2.1傾向因素的影響

傾向因素包括人們的知識、態(tài)度、價值觀、信念以及自我效能等促進其行為向理想方向改變的因素，也是產(chǎn)生某種行為的動機。在干預(yù)初期，我們首先利用目的性訪談了解患兒和家長在體重控制中的問題、誤區(qū)以及疑惑，最關(guān)鍵的目的就是糾正“術(shù)后需大補”和術(shù)后需要長期靜養(yǎng)這兩個傳統(tǒng)的誤區(qū)。然后，通過責(zé)任護士和營養(yǎng)師的授課、制定個性化食譜和運動方案以增加患兒和家長關(guān)于體重管理的知識，改變以往錯誤的認知，逐步使患兒的體重管理得到良好規(guī)劃，增加其體重管理的自我效能。

3.2.2促成因素的影響

促成因素指實現(xiàn)某行為的環(huán)境條件，如可利用的資源、衛(wèi)生保健服務(wù)等。眾所周知，當下關(guān)于體重管理的信息多而雜，非專業(yè)人員難以分辨真?zhèn)危鼰o法得知這些信息是否適合于小耳畸形手術(shù)后的體重管理。傳統(tǒng)的體重管理雖然也得到營養(yǎng)師的協(xié)助，但僅僅一次的專業(yè)營養(yǎng)師授課對體重管理收效甚微。現(xiàn)在我們配備了專業(yè)的體重管理團隊，并制定出體重管理的標準化流程。在格林模式下，我們和營養(yǎng)科的合作貫穿于患者第1次入院至二期手術(shù)入院，使患兒及其家庭可以長期得到營養(yǎng)師的專業(yè)指導(dǎo)和監(jiān)督，并可以每兩個月獲得專業(yè)儀器的測評，使體重管理的結(jié)果更具可測量化和精確化。

同時，定期的電話、微信隨訪能及時得到患兒及其家庭的反饋，及時、主動地發(fā)現(xiàn)問題，制定科學(xué)的個體化和階段化目標，及早進行干預(yù)。體重管理自我監(jiān)測對患兒及其家庭也起到了監(jiān)督作用，增加了體重管理的主動性。

3.2.3強化因素的影響

強化因素包括獎勵、第三者反饋，以及能促使和強化行為向理想方向發(fā)展的因素。對于干預(yù)組，我們把患兒家長視為體重管理的重要組成部分，只有他們在體重管理的知識、技能和觀念上把握準確，才能對患兒產(chǎn)生積極影響。青少年時期，不但學(xué)習(xí)能力強，且易于養(yǎng)成新習(xí)慣。但當主體減肥意愿很強，而外部支持力度不夠，主體有可能因自信心受挫而放棄減肥[8]。在家庭自我管理的至少6個月中，家長需要幫助患兒克服自我控制力弱的缺點，做好監(jiān)督工作。當患兒能嚴格執(zhí)行食譜和運動處方時，應(yīng)當給予及時的精神或物質(zhì)鼓勵；當患兒表現(xiàn)有嚴重懈怠時，應(yīng)當及時了解原因，開導(dǎo)患兒，并及時與護理人員聯(lián)系。傳統(tǒng)的運動減肥方式多為固定不變、呆板的模式，不符合患兒的年齡特點，我們所采用的生長型自然模式更親近自然和伙伴，使運動環(huán)境生活化、運動方式人性化，使運動成為興趣和需要[8]。

綜上所述，在一期術(shù)后對患兒進行體重控制是獲得良好手術(shù)效果的重要因素。使用格林模式對再造耳形態(tài)塑造的黃金時期內(nèi)體重控制問題進行干預(yù)，可協(xié)助并督導(dǎo)患者在半年的減重期內(nèi)減少體脂降低體重，同時也協(xié)助患兒樹立并貫徹再造耳術(shù)后需終生保持標準體重的理念和行為。