半伸膝位膝關節外入路置入髓內釘治療老年脛骨干骨折臨床研究

王浩敏 侯力強 范立北

脛骨干骨折屬于四肢骨折中較為常見的類型之一，約占全身骨折的10%左右[1]。脛骨屬于負重骨，表面附著的軟組織也較其他骨組織少，脛骨骨折易在遭受暴力損傷時引起，患者肢體可表現出旋轉或呈角畸形等變化。由于脛骨自身解剖位置的特殊性，脛骨骨折會損傷局部血供，術后發生骨折愈合延遲甚至骨不連的情況較其他骨組織更為多見，部分患者術后還會出現膝關節及踝關節僵直等情況，甚者還會出現創傷性關節炎，給脛骨骨折的治療帶來極大的困擾[2]。目前臨床脛骨干骨折多采取髓內釘治療為主，髓內釘內固定尤其適用于四肢管狀骨骨折類型[3]。在脛骨干骨折的治療中，髓內釘內固定的入路方式較多，包括髕上入路、髕下入路、膝關節外入路等。本文探討半伸膝位膝關節外入路置入髓內釘較傳統切開髕腱或髕腱旁入路術治療老年脛骨干骨折的療效差異。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015 年5 月—2018 年4 月浙江金華廣福腫瘤醫院骨科住院手術治療的老年脛骨干骨折患者80 例，隨機數字表法分為治療組和觀察組，每組各40 例。本研究經醫院倫理委員會審核通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）經X 線平片檢查，明確為脛骨干骨折[4]；（2）均行手術治療；（3）年齡60～80 歲。排除標準：（1）既往有脛骨骨折或手術史；（2）合并腓骨骨折；（3）合并精神或意識障礙者；（4）長期服用激素治療者；（5）合并有骨腫瘤或骨髓瘤者。

2 方 法

2.1 治療方法 所有患者均取仰臥位，并于患肢大腿上1/3 處使用氣囊止血帶，麻醉均采取連續性硬膜外麻醉，常規消毒、鋪巾。

對照組：采用傳統切開髕腱或髕腱旁入路術，屈膝至90°以上，沿髕骨下取縱行切口至脛骨結節，逐層切開髕韌帶內側緣，取脛骨結節近端至平臺下1.0cm 處為進針點，確定進針點后開口，將導針置入并超過骨折端，同時復位骨折端，在透視下將導針送至踝關節上方2.0cm 處。位置滿意后，沿導針用髓腔擴大器行擴髓處理，逐漸增加髓腔擴大器直徑，直至擴髓滿意。選取直徑略小于最后一次擴髓器直徑的髓內釘置入髓腔內，在遠端導向器引導下置入2 枚鎖定釘，再次觀察骨折端對位對線良好后，去除遠端導向器，并在導向器引導下置入近端鎖定，安裝尾帽后，沖洗創面，并逐層縫合切口，加壓包扎。

治療組：采用半伸膝位膝關節外入路置入髓內釘，于患肢下方放置一海綿墊，維持膝關節屈曲20～30°，沿膝關節下髕韌帶止點上1.0cm 處斜向外上方取切口，長度約3.0cm，確保脛骨近端斜坡能夠顯露，注意避免損傷髕韌帶。以髕韌帶外側緣對應脛骨近段斜坡作為進針點，同對照組行開孔、擴髓處理，置入導針過骨折端，并行骨折端復位，透視下將導針置入踝關節上方2.0cm 處。助手輔助牽引維持肢體體位，選取合適大小髓內釘輕度外旋位置入，再次透視見骨折復位滿意后，安裝導向器，分別置入遠端2 枚鎖定釘，拆除導向器安裝尾帽，沖洗創面，并逐層縫合切口，加壓包扎。

所有患者術后均給予1 次抗生素（0.9%氯化鈉100mL+頭孢西丁2.0g，靜滴）預防感染處理，術后2天行膝關節功能鍛煉，術后1 周囑患者適當輔助下床活動，定期復查X 線，明確骨痂生長情況。

2.2 觀察指標及方法 所有患者于出院當天再次復查X 線，明確膝關節屈曲度、伸直角度、踝關節背曲度、踝關節趾曲度。所有患者術后均給予為期半年至1 年的隨訪，平均隨訪時間（9.2±1.1）月，無1 例患者失訪。初期每2 周隨訪1 次，3 個月后每1 個月隨訪1 次，半年后每3 個月隨訪1 次，并根據骨折愈合情況，安排部分負重及完全負重計劃。觀察所有患者隨訪期間術后負重時間、骨痂形成時間（通過X 線片檢查）、骨折愈合時間、內固定取出時間，術后疼痛情況及術后不良反應。術后疼痛評分[6]采取視覺模擬評分表（VAS）進行評價，總分為10 分，分值越高表示疼痛感越顯著。

2.3 療效評價[5]通過Lysholm 評分標準對患者膝關節功能給予評估，評分項目包括：疼痛評分（25分）、關節穩定評分（25 分）、交鎖評分（15 分）、爬樓梯評分（10 分）、腫脹評分（10 分）、下蹲評分（5 分）、支撐評分（5 分）、跛行評分（5 分），總分100 分，其中90～100 分為優、80～89 分為良、70～79 分為可、小于70 分為差，優良率=（優+良）/總有效率×100%。

2.4 統計學方法 應用SPSS 13.0 統計學軟件數據分析，計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗，率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組患者一般資料比較 治療組40 例，男23例，女17 例；年齡（69.1±7.0）歲；平均病程（6.8±1.5）天；骨折原因：交通意外傷19 例，高空墜落傷9 例，摔傷6 例，砸傷6 例；骨折部位：左側19 例，右側21例；合并基礎疾病，高血壓20 例，糖尿病9 例，高脂血癥4 例。對照組40 例，男22 例，女18 例；年齡（68.9±6.7）歲；平均病程（6.5±1.4）天；骨折原因：交通意外傷18 例，高空墜落傷10 例，摔傷7 例，砸傷5例；骨折部位：左側21 例，右側19 例；合并基礎疾病，高血壓19 例，糖尿病8 例，高脂血癥4 例。兩組患者性別、年齡、骨折原因、骨折部位、基礎疾病等比較無明顯差異（P>0.05），具有可比性。

3.2 兩組患者術后療效比較 治療組術后優良率為92.5%（37/40），顯著高于對照組的優良率57.5%（23/40），差異有統計學意義（P＜0.05）。

3.3 兩組患者術后關節活動度比較 治療組術后膝關節活動度、伸直角度、踝關節背曲度、踝關節趾曲度均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組老年脛骨干骨折患者術后關節活動度比較（°，）

表1 兩組老年脛骨干骨折患者術后關節活動度比較（°，）

注：治療組采用半伸膝位膝關節外入路置入髓內釘；對照組采用傳統切開髕腱或髕腱旁入路術

3.4 兩組患者術后康復情況比較 治療組術后負重時間、骨痂形成時間、骨折愈合時間、內固定取出時間均顯著早于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組老年脛骨干骨折患者術后康復情況比較（月，）

表2 兩組老年脛骨干骨折患者術后康復情況比較（月，）

注：治療組采用半伸膝位膝關節外入路置入髓內釘；對照組采用傳統切開髕腱或髕腱旁入路術

3.5 兩組患者術后疼痛情況比較 兩組患者術后均伴有不同程度的膝關節疼痛，其中對照組術后輕度疼痛6 例，中度疼痛5 例，重度疼痛1 例，疼痛率為30.0%（12/40）；治療組術后輕度疼痛2 例，中度疼痛2 例，疼痛率為10.0%（4/40），兩組比較，差異無統計學意義（χ2=3.8281，P>0.05）。術后3 月隨訪，兩組患者膝關節疼痛均明顯好轉。

3.6 兩組患者術后不良反應比較 對照組術后出現2 例切口感染，4 例骨不連，術后不良反應發生率為15.0%（6/40），治療組術后僅出現1 例切口感染，不良反應發生率為2.5%（1/40），兩組比較，差異有統計學意義（χ2=3.9139，P＜0.05）。

4 討論

目前臨床上關于脛骨骨折的治療多以髓內釘治療為金標準[7]。髓內釘治療比傳統的切開復位內固定治療，具有創傷小、術后恢復快、固定效果可靠、骨折愈合率高、術后恢復鍛煉時間早等優點[8]。早期髓內釘手術治療多以切開髕腱或沿髕腱旁入路進行髓內釘治療，患者需屈膝超過90°，甚至更大角度才能置入髓內釘。此方式需要充分暴露脛骨近段斜坡易損傷髕韌帶，尤其對合并有膝關節周圍軟組織傷的脛骨骨折患者來說，術后極易發生血運障礙，嚴重者可導致骨折不愈合等情況發生[9]。

白有海等[10]研究指出，膝關節屈曲需借助C 臂機不斷調整，確保脛骨近端的清晰，過度屈曲的膝關節在置入髓內釘時，發生鎖定誤穿的風險較高，還會出現膝關節旋轉或成角畸形的情況。為了減少該情況的發生，部分學者嘗試通過半伸膝位膝關節外入路置入髓內釘治療，該手術入路相對于傳統的手術入路來說，有效避免了膝關節的過度屈曲，置入髓內釘時無需活動膝關節，避免出現骨折復位后的再移位[11]。半伸膝位要求患者患肢膝關節屈曲20～30°，不僅膝關節活動度小，避免骨折復位后再移位的風險，同時在行C 臂機透視時也更加方便[12]。

本研究顯示，治療組術后優良率為92.5%（37/40），顯著高于對照組的57.5%（23/40），差異有統計學意義（P＜0.05）。半伸膝位膝關節外入路置入髓內釘治療老年脛骨干骨折，療效更佳?；颊叱鲈寒斕鞆筒閄線片顯示，治療組術后膝關節活動度、伸直角度、踝關節背曲度、踝關節趾曲度均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療組術后負重時間、骨痂形成時間、骨折愈合時間、內固定取出時間均顯著早于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療組患者術后疼痛情況及不良反應發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。考慮與以下因素有關：（1）術中患者膝關節僅維持半伸屈曲位，角度在20～30°之間；（2）該手術入路沿膝關節下髕韌帶外側緣斜向外上取切口，有助于手柄輕度外旋，由于擴髓及置入髓內釘時均需要輕度外旋，此切口更有利于操作；（3）此手術入路無需完全切開髕韌帶，甚至可以避免對于髕韌帶的牽拉，減少對于髕韌帶的損傷；（4）術中無需切開關節囊，能夠有效的避免損傷髕前脂肪墊及髕下神經；（5）術中無需廣泛剝離骨折端，能夠完成骨折復位即可，確保周圍軟組織的血供；（6）由于患肢膝關節屈曲角度較小，有利于術中角度的維持及透視；（7）由于通過關節外入路進行操作，能夠避免損傷髕腱，而傳統手術需等待髕腱修復后才能進行功能鍛煉[13-15]。有報道指出[16]，對于脛骨干斜行骨折患者來說，半伸膝位膝關節外入路手術更有利于維持復位，大大減少內外翻畸形的風險，有助于維持下肢機械軸線的穩定性。膝關節疼痛作為脛骨骨折髓內釘治療后最為常見的并發癥之一，多與膝關節結構受損有關，如髕下神經受損、髓內釘突出、髕韌帶損傷、髕下脂肪墊受損等[17]。傳統手術入路主要通過關節間隙進行操作，對于髕股關節面具有一定的影響，對于髕韌帶及髕下脂肪墊都有不同程度損傷，是導致患者術后膝關節疼痛的主要因素；而采取半伸膝位膝關節外入路不經過髕股關節面，對于髕韌帶下脂肪墊無損傷，術后膝關節疼痛發生率較低[18]。

綜上所述，采取半伸膝位膝關節外入路置入髓內釘治療老年脛骨干骨折，不經過髕股關節面，不增加髕股關節壓力，不損傷髕韌帶及髕下脂肪墊，治療效果確切，有助于改善患者關節活動度，促進患者康復，有效降低了患者術后膝關節疼痛及不良反應。